肺癌的介入治疗ppt课件

肺癌的介入治疗 1 今幸胶囊（人参皂苷rh2）治疗肺癌 l中南大学湘雅医院胡硕等检测了人参皂苷 Rh2对肺腺癌A549细胞、顺铂耐药细胞 A549 DDP的抑制率。发现人参皂苷Rh2对 这两种细胞均有明显抑制作用，且随着浓 度的增加，人参皂苷Rh2对A549 DDP细胞 的抑制率明显增强。表明人参皂苷Rh2能促 使A549 DDP细胞凋亡 。 2 今幸胶囊（人参皂苷rh2）治疗肺癌 l肺癌是当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一， 是一种严重威胁人类生命的疾病。肺癌的发病 率和死亡率急剧上升，全球每年有100万新发 肺癌患者。近几年来，肺癌不但发病率呈上升 趋势，并且有年轻化倾向。肺癌是最常见的肺 原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管 粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。传统的治疗方 法只能是手术、放疗、化疗，切了再切，直到 生命结束，病人一直在痛苦中度过，人参皂苷 Rh2抑制肺癌在行，对肺癌的作用效果主要体 现在配合传统的西医治疗，使治疗效果达到最 佳。 3 今幸胶囊（人参皂苷rh2）治疗肺癌 l人参皂苷Rh2对肺癌的手术治疗有着辅助的作用效果，手 术治疗是根治肺癌的首选治疗方式。人参皂苷Rh2具有缩 小肺癌肿瘤大小的功效，手术前，服用一段时间的人参皂 苷Rh2能够缩小肿瘤大小，提高手术成功、完全切除的几 率。另外，手术后，在一定程度上，还是存在复发，转移 的可能，此时，人参皂苷Rh2的抑制癌细胞生长，扩散功 效就会发挥作用，抑制其生长，促进肺癌细胞凋亡，诱导 肺癌细胞分化，从而达到预防肺癌复发的作用。 人参皂 苷Rh2对肺癌放疗的辅助效果，放疗尽管对提高肿瘤局部 控制率有一定的作用，但由于放射线没有细胞识别能力， 在杀伤肿瘤细胞的同时，对人体正常细胞也造成损害，同 时放疗对人体也会产生极大的毒副作用。这时人参皂苷 Rh2就能起到，提高肺癌患者免疫力，减轻放疗过程中放 射性物质对正常细胞的损害，降低毒副作用。使患者在达 到最佳的放疗效果的同时，最大限度的减轻患者所要承受 的伤害，也加快患者治疗后的恢复。 4 5 l 人参皂苷Rh2对肺癌化疗的作用起到辅助的效果，人参皂苷Rh2能 够对抗化疗对外周血细胞造成的伤害，对骨髓造血功能也具有明显的 保护和促进作用。人参皂苷Rh2能增强病人体质，提高抗病能力，减 少感染机会，增加病人组织器官对化疗的耐受性。通过保护脏器功能 而对抗化疗导致的脏器功能损害。 不管是手术治疗还是放化疗产生 的化学药物，毒副作用都会过大，尤其对骨髓的抑制，使白细胞下降 ，对患者自身免疫力破坏很严重，具有一定的风险。与之相比，天然 药物具有低毒性，刺激性小的优势。人参皂苷Rh2属非细胞毒性抗肿 瘤药物,它能有效抑制肺癌细胞的生长增殖。人参在我国有悠久的食用 和药用历史。“人参之子”人参皂苷Rh2作为天然、低毒的抗肿瘤药物, 人参皂苷Rh2抑制肺癌在行，对其进行药理作用的研究与临床应用都 具有广阔的前景。 6 病因与发病 l肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤 l多发生于4075岁 l男女发病比例约为2：1 l发病原因：吸烟、职业因素、空气污染 7 病理 l按发生部位：中央型、周围型、弥漫型 l按组织学： 鳞癌：4050 腺癌：25 小细胞未分化癌：20 细支气管肺泡癌：25 大细胞未分化癌：少见 8 临床表现 l胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热 l肿瘤压迫或转移所引起的相关症状 l类癌综合症 9 诊断 l病史与全面体检 l胸部X线 l痰细胞学检查 lCT、MRI检查 l支气管镜 10 治疗方法 l外科手术 l放疗 l化疗 l综合治疗 11 肺癌的血液供应 l主要来源于支气管动脉 l肺动脉 l其他： 锁骨下动脉 肋间动脉 胸廓内动脉 12 肺癌经动脉导管化疗 l药物浓度增加1倍，治疗效果增加10倍 l药物浓度比药物作用时间更重要 l动脉灌注比静脉全身化疗药物浓度增加2 6倍 l动脉灌注可减少药物与血浆蛋白结合，可 提高疗效210倍 l局部化疗全身副作用低 13 l肺癌介入治疗的适应征: (1)肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者 (2)不能切除的三期肺癌,术前灌注化疗欲行切除 的 (3)有手术禁忌症或各种原因不能手术的一二期 肺癌患者 (4)不能手术的肺癌晚期患者,病变局限于胸腔内 无远处转移者 (5)肺癌并大咯血患者,行支气管动脉栓塞止血 (6)手术切除术后行术后局部化疗 (7)肺癌手术后复发或肺内转移者 与放疗相结合者 (9)中晚期肺癌能手术切除但有手术禁忌或者不 愿意手术者 14 禁忌症 l严重恶液质 l主要脏器功能严重障碍 l感染性疾病 l严重出血倾向 15 常用化疗药物 lDDP 80mg lMMC 10 20mg lADM 40 60mg lVCR 1 2mg lCTX 300 1000mg lVP-16 100 300mg l5-Fu 1000 1500mg 16 化疗方案 l小细胞未分化癌 环磷酰胺（CTX） 1000mg 长春新碱（VCR） 2mg 阿霉素（ADM） 40mg 17 化疗方案 l小细胞未分化癌 足叶乙甙（VP16） 300mg 顺铂（DDP） 100mg/m2 阿霉素（ADM） 50mg （硫代硫酸钠7.5g/m2/天） 18 化疗方案 l腺癌 环磷酰胺（CTX） 8001000mg 阿霉素（ADM） 40mg 顺铂（CDDP） 100mg 顺铂（CDDP） 100mg 丝裂霉素（MMC） 1020mg 19 支气管动脉解剖 l支气管动脉分支数不恒定，自第三至第六胸 椎水平发自胸主动脉 l右侧2/3为一支，常与肋间动脉共干，1/3为 两支 l左侧1/3为一支，2/3为两支 l90以上开口在第五至第六胸椎之间 20 21 22 23 24 25 肺癌的血管造影表现 l供血动脉增粗 l肿瘤内有增多、 扭曲、不规则的 肿瘤血管 l部分血管呈包绕 、推移、侵犯改 变 l动静脉瘘 l肿瘤染色 26 支气管动脉插管技术 l导管 l在第五至第六胸椎水平的胸主动脉前壁 或前侧壁探寻支气管动脉开口 l导管头端有嵌顿或向外突出时，试验注 射造影剂12ml l支气管动脉造影 27 支气管动脉药物灌注 l将化疗相关药物分别注入支气管动脉（ 1530分钟） l如果插管失败，可将导管头端置于第四 胸椎或主动脉下方，以较快速度注入抗 癌药物 l肺癌合并阻塞性肺炎时，可同时注入抗 炎药物 28 男 41岁 右上纵隔型肺癌 病理：小细胞未 分化癌 29 血管造影 30 复查 31 女 34岁 左肺中心型肺癌 病理：小细胞未 分化癌 32 33 34 35 男 67岁 左肺外围型肺癌 36 术后处理 l保肝、补液、利尿、止吐、抗感染 l对症支持疗法 37 并发症 l发热、胸背不适 l消化道症状 l血象改变及肝肾功能损害 l脊髓损伤：发生率约1.24%，表现为感 觉障碍、尿潴留、偏瘫或截瘫 l其他 38 疗效评价 l肿瘤体积缩小 l临床症状缓解 l缓解率：51.561.5% 有效率： 6893.4% l小细胞未分化癌疗效最好，其次为鳞癌 、腺癌 l中央型、体积小、单支支气管动脉供血 、血液供应丰富者疗效好 39 我从事介入放射学10多年来，在一例 中心型肺癌介入灌注化疗后，24小时解 除加压包扎，患者30分钟内猝死；回顾 以前曾经死亡的5例患者，也是类似的情 况：都是肺癌患者；都是在解除加压包 扎后30分钟2小时左右猝死，我也分析 了原因，也查了一些资料，但还是弄不 清楚，请教各位，帮我分析一下原因， 本来想去广州闭门谈，可是院方不让去 。谢谢了！ 40 患者，女性，54岁，因为胆囊癌局部肝侵 犯而收我科拟行介入治疗。前一天下午1点左 右已行肝动脉灌注化疗术并加用少量栓塞剂， 因碘油沉积不好，大概3ml左右的碘油，没有 进一步栓塞。中午，因我值班，给她松解绷带 ，见伤口干燥，无水肿，患者下床活动，至下 午5点左右，患者轻度呼吸困难，查：心率90 次/分左右，余生命征未见明显异常，未做特殊 处理，至下午7点左右，患者呼吸困难加重， 有轻度紫绀，血氧饱和度低于90，心率增加， 血压正常低值，迅速予以给氧，静滴肝素等对 症处理，密切观察病情变化，至晚上9点患者 症状进一步加重，口唇明显发绀，咯泡沫血痰 ，血压下降，心率明显增加，至晚上11点左右 ，患者抢救无效死亡。 41 分析其原因是肺栓塞死亡。我们的 经验是：股动脉穿刺后加压包扎时间最 好在10之内；不宜过紧，也不宜过松（ 易出血）；松帮后最好先在床上活动1个 小时再下床活动；注意松帮后也应观察 患者病情变化，警惕肺栓塞的发生。 42 直接的致死原因应该是肺动脉栓塞。栓子 的来源应来源于股静脉，由于压迫太紧，再加 上24小时制动，穿刺侧股静脉容易形成血栓。 预防措施：1、压迫不宜过紧，动静脉保持血 流通场是前提；2、6小时后嘱患者在床上活动 。 43 动脉穿刺止血彻底后可加压包扎或 用沙袋压迫小时加压包扎应松 紧适度，以示指伸入其中为宜，术后患 者平卧方可下床活动。实用介入 诊疗技术图解李彦毫主编页。 44 如果仅仅是铂类（例如顺铂），那么肿瘤应该不 会短期内坏死，但是如果是丝裂霉素或者阿霉素类高 浓度短时间灌注，那么可能发生肿瘤快速的坏死，和 少量的出血，由于患者卧床没有活动，出血很少，未 被觉察，但是第二天，解除绷带，患者活动，导致肿 瘤出血迅速增加，也许没有明显咯血但是已经出现支 气管堵塞，然后患者迅速死于窒息。 我做肺活检，曾经出现一例患者支气管血块堵塞导 致呼吸困难，患者没有咯血，只是呼吸困难和面色发 绀，好在拍背吐出血块后缓解。 可惜没有病理结果，这种猝死有病理就不用猜了 ， 当然我们希望再也没有类似情况发生。 至于包扎时间，我也觉得不必强调24小时不动，5F 鞘没有凝血功能障碍，6小时后坐起来和床上的轻微活 动 没有问题。但是6小时还是24小时制动与患者死亡 应该没有关系。 45 中央型肺癌灌注化疗后患者咯血的例子我也见过一例， 患者男，67岁，灌注效果很好，肿瘤显著缩小，但是第二灌注 后7天？出现咯血，量多 ，色红。急行支气管动脉栓塞，症状 稍控制 ，但是第11天？晚上我值班，患者再发大量咯血，约 800毫升，一边侧身拍背协助咯出血块，一边使用止血药和配输 血，下病危，急会诊，然后紧急气管插管，间断吸血，。 。再次急诊支气管动脉造影，全程保持气道通畅。咯血未能 控制，最后转呼吸监护室，数天后 ，奇迹出现 ，咯血停止，患 者出院。 举这个例子是想说明，有时候看到灌注化疗效果很好，其实 已经暗藏杀机，肿瘤坏死太快，不能控制的大咯血可能随之出 现。 所以我觉得在灌注的时候，对于化疗药的量和灌注的速度要 进行一定的研究，太快的速度和太高的浓度也许会发生危险。 我还是认为患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用剂量 较大的阿霉素，也要考虑引起急性心衰的可能（特别对于心功 能基础不好的老年患者）。 46 咯血的介入治疗 47 病因 l结核 l支气管扩张 l肿瘤 l血管畸形 l其他 48 肺AVM 49 肺动脉瘤 50 女 63岁 多次大咯血200500ml 支气管镜（ ） 诊断：支气管扩张 明胶海绵栓塞后咯血停止 51 (1)肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者 对此的疑问,肺癌都是扩大切除术,一般切缘至少在可见瘤边缘2cm.介入去 栓塞要切除的瘤子有点牵强. 答：肿瘤发生后，肿瘤细胞即不断从瘤体脱落进入血液循环，大部分被身体的免疫防 御机制消灭，少数未被消灭的肿瘤细胞会会成为复发转移的根源，所以当临床发现肿 瘤并进行手术时候，大部分患者已经有远处转移，仅仅以手术或者放疗消灭局部病变 不可能根治肿瘤。经支气管动脉灌注化疗药物，首先，首过效应使大剂量的化疗药物 在肿瘤靶器官达到有效浓度，可杀伤大量的癌细胞，其次起到周身化疗作用。 手术切除术后行术后局部化疗 术后局部化那啊?瘤子没了,相关的血管都接扎了,你们都怎么化? 肿瘤周围切除2cm，肿瘤细胞全被切除没有了，没有人会做这个保证，这可能是进行 局部化疗的原因，化疗化哪里，支气管动脉应该没有切除，肿瘤切除过程中，结扎血 管，只要肺没有完全切除，就应该有动脉对原肿瘤周围肺组织进行供血，还是对原肿 瘤周围部位进行超选择插管进行化疗。 与放疗相结合者 具体怎么结合?我从没见过哪个放疗科这么做过(在河北) 经过化疗的肿瘤会使其体积缩小，缩小后再行放疗，体积缩小可增加放疗剂量，这算 结合吗？ 大家都知道能手术切除而有手术禁忌或者不愿意手术的肺癌放化综合治疗是原则啊.对 于局部放疗为主远转就化疗为主.对于(3)有手术禁忌症或各种原因不能手术的一二期