肝胆胰影像学

肝 胆 胰 影 像 学 Radiology of liver, biliary system and pancreas l了解肝胆胰常用影像学检查技术 l掌握原发性肝癌的CT表现 l掌握肝海绵状血管瘤的CT表现 l掌握胆石症的CT表现 l掌握急性胰腺炎的CT表现 学习目的与要求学习目的与要求 Medical Imaging Medical Imaging of liver, biliary system and pancreas Echo CT MRI DSA Nuclear Medicine 肝血管造影肝血管造影 angiographyangiography 普通血管造影 DSA 经纤维胃镜导入导管经纤维胃镜导入导管 导管进入十二指肠乳头导管进入十二指肠乳头 透视监控下注造影剂透视监控下注造影剂 胆胰管充盈胆胰管充盈 逆行性胰胆管造影 ERCP endoscopic retrograde Cholangiopancreaticography 显示胆管 腔内部轮廓 造影 对比剂进入胆管 提高胆管腔内密度 CT of Liver CT of Liver ，Biliary and Biliary and Pancreas CT of the CT of the liver liver ，biliary and biliary and pancreas pancreas CT Reconstruction of bile CT Reconstruction of bile ductduct 20 30 秒50 60 秒110 120秒 延长 1520秒 动脉期门脉期 平衡期 肝脏螺旋CT多期扫描 Dynamic CT MRI of Liver MRI of Liver ，Biliary and Biliary and Pancreas T1WI 和 T2WI为常规序列 脂肪抑制序列区别水和脂肪信号 TR/TE6000/90 Dynamic Dynamic MRIMRI 动脉期 静脉期 成像原理成像原理 肝脾胰实质器官 驰豫时间短 重为低信号 血液快速流动的大血管 流空低信号 脂肪为中等驰豫时间 为高信号 （脂肪抑制） 静态水极长驰豫时间 为高信号 利用重加权脉冲序列来展示具有非常长驰豫值结构的技术 3D SS-FSE 肝正常影像学肝正常影像学 密度或信号 大小 形态 肝血管 胆道 density or signal intensity size stype blood vessel biliary system 正常影像学 肝叶与肝段 右叶、 尾叶、 方叶、 左叶 左外上 下侧段 镰 状 韧 带 左内侧段 右前上段 右后上段 右前下段 右后下段 Normal CT of Pancreas 胰头、体、尾、钩突部 3 2.5 2 cm 胰管 内径24mm 层厚10mm扫描不显 5mm扫描可显示水平段 Normal CT of Pancreas Normal bile ductNormal bile duct Abnormal Abnormal of Liver of Liver ，Biliary Biliary and and Pancreas 肝的大小异常 肝脏 形态 大小 边缘异常 Enlargement liver Lobulated contour of liver 肝实质改变肝实质改变 密度增高或降低 Hyper or hypo attenuation of liver parenchyma 肝的肝的MRIMRI信号降低信号降低 T1WI 和 T2WI都表现低信号， “黑肝” Generalized reduction in signal intensity on T1WI 和 T2WI “black liver” 肝血管改变 Abnormal Abnormal of hepatic vessel of hepatic vessel 血管增粗，血管狭窄， 病理血管，肿瘤染色 动静脉瘘，门脉癌栓 胆系异常影像学 胆囊增大 胆囊缩小 胆囊密度改变 胆囊壁增厚 Calcification Constriction Thickened bile duct wall Dilatation of gallblader and bile duct 肝胆异常影像学 胆管扩张 dilatation of bile duct 胆管狭窄 constriction of bile duct 胆管内充盈缺损 filling defection 管腔改变 Enlargement pancreas shrunken pancreas Tumor in the pancreas 常见疾病影像学常见疾病影像学 原发性肝癌原发性肝癌 hepatocellular carcinomahepatocellular carcinoma 临床症状多出现在中晚期，表现肝区临床症状多出现在中晚期，表现肝区 疼痛，消瘦乏力，腹部包块。疼痛，消瘦乏力，腹部包块。6090%6090% 肝细胞癌肝细胞癌AFPAFP阳性。晚期出现黄疸阳性。晚期出现黄疸 原发性肝癌的分型原发性肝癌的分型 结节型 5cm 巨块型 5cm 弥漫型 多发小结节 小肝癌 : 1个结节 3cm 2个结节直径 3cm 原发性肝癌主原发性肝癌主 要由肝动脉供血要由肝动脉供血 原发性肝癌的影像学检查方法选择原发性肝癌的影像学检查方法选择 肝癌主要检查方法：肝癌主要检查方法： 对比增强多期对比增强多期CTCT扫描扫描 multiple stages of contrast enhancementmultiple stages of contrast enhancement MRI MRI在鉴别诊断、小肝癌诊断在鉴别诊断、小肝癌诊断 血管造影：血管造影： 介入治疗前用来了解肿瘤血供情况介入治疗前用来了解肿瘤血供情况 CT表现 肝癌平扫肝癌平扫 肝实质软组织肿块肝实质软组织肿块 多数表现肝实质内单发或多发多数表现肝实质内单发或多发 境界清楚或不清楚的低密度肿块境界清楚或不清楚的低密度肿块 肿瘤坏死中间则出现更低密度区肿瘤坏死中间则出现更低密度区 mass with hypo-attenuation on plain CT “快显快出” CT 增强 平扫肿块低密度 动脉期高密度强化 门脉期强化密度迅 速降低 平衡期肿块强化进一步降低 mass with hypo-attenuation on plain CT Obviously enhancement in artery phase The density Reduceing in portal vein phase CTCT表现表现 其它重要CT表现 肿瘤假包膜 pseudenvelope 静脉癌栓 thrombus 腹腔淋巴结肿大 lymphadenopathy 临床与病理临床与病理 肝海绵状血管瘤（肝海绵状血管瘤（Cavernous Cavernous hemangioma of the liverhemangioma of the liver） 肝实质内异常血窦组成的团块状血管性肝实质内异常血窦组成的团块状血管性 肿块肿块最常见肝的良性肿瘤最常见肝的良性肿瘤 肝海绵状血管瘤 (Cavernous Haemangioma hepatic 螺旋螺旋CTCT和和MRIMRI对比增强多期对比增强多期 扫描在肝癌诊断中具有非常重要扫描在肝癌诊断中具有非常重要 的价值的价值 血管造影比较少用血管造影比较少用 肝海绵状血管瘤的影像学检查方法肝海绵状血管瘤的影像学检查方法 平扫: 圆形或卵圆形低密度灶，境界清楚，密度均 匀。A vascular or globular nodular with a sharp margin and iso-indensity. 动态增强 : “早出晚归”现象： 1、早期边缘强化 early enhance obviously 2、增强区域进行性向心性扩展progressive “fill-in” of the lesion from the periphery towords the sentre 3、延迟扫描病灶等密度充填 肝海绵状血管瘤 Cavernous haemangioma 发生于胆道系统内的结石发生于胆道系统内的结石 分为胆色素性结石（分为胆色素性结石（calculus of bile pigment)calculus of bile pigment) 和胆固醇类结石和胆固醇类结石(cholesterol calculus)(cholesterol calculus) 右上腹疼痛和黄疸为常见的症状右上腹疼痛和黄疸为常见的症状 影像学常表现阴性和阳性结石影像学常表现阴性和阳性结石 并发症为胆管梗阻和胆系炎症并发症为胆管梗阻和胆系炎症 胆石症 胆囊结石 Cholecystolithiasis 肝外胆管结石 The calculus of extrahepatic bile duct 肝内胆管结石 The calculus of intrahepatic bile duct 胆管结石 Calculus of Bile Duct USG USG CT CT MRI/MRCP MRI/MRCP PTC PTC ERCP ERCP 影像学检查方法 胆石症 X线平片 显示高密度阳性结石 (hight intensity positive calculi) 环状、边缘密度高、 中间密度低 胆石症(Gall Stones) PTC 显示类圆形充盈缺 损及胆管扩张 胆石症(Gall Stones) 胆囊阳性结石 (Cholecyst positive calculus)胆石症 MRCPMRCP 胆石症 肝内肝外胆管结石 胆石症 MRCPMRCP 胆总管下端结石 MRCP表现杯口 状充盈缺损 胆石症 胆总管下端结石 合并胆管梗阻 Stone of bile duct With obstrution 胆石症影像学诊断依据胆石症影像学诊断依据 X线平片、CT 胆管、胆囊高密度结石 PTC、ERCP、MRCP 胆管、胆囊内充盈缺损 CT、MRI、MRCP 胆管扩张 急性胰腺炎急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis)(Acute Pancreatitis) 病因和病理 1、病因 胆源性(choledocholithiasis) 酒精性(alchohol) 十二指肠梗阻、ERCP后等 感染性(infectived) 药物(drugs)性和代谢(metabolizable)性 特发性 急性胰腺炎急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis)(Acute Pancreatitis) 2、病理(pathology) 早期胰腺轻度肿胀（充血engorgement水肿edema） 进展 出血(haemorrhage)、坏死（nercrotize)（弥漫或局灶性） 进展 胰腺内、腺周、肠系膜、网膜、 后腹膜脂肪坏死 急性胰腺炎急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis)(Acute Pancreatitis) 分型 单纯水肿型：(simply edematous pancreatitis) 胰腺局部或全部水肿充、 增大、发硬 出血坏死型: (necrotizing pancreatitis) 胰腺炎合并出血和坏死。 急性单纯水肿型胰腺炎 (simply edematous pancreatitis) l胰腺增大 多为弥漫性，少数局限于头部肿大。 l胰腺密度 胰腺密度正常或下降，均匀或不均匀， 反映水肿的程度。 l胰腺轮廓 胰腺轮廓清楚， 炎症渗出明显可出现轮廓不清楚。 l增强CT胰腺均匀强化，无坏死区。 Acute Pancreatitis Acute Pancreatitis 增强： 密度均匀 无坏死区 胰管轻度扩张 平扫外形增大、轮廓平扫外形增大、轮廓 清楚、少量渗出清楚、少量渗出 胰腺体积改变 弥漫性胰腺肿大 (pancreatic enlargh) 胰腺体积增大的程度一般与临床严重程度 程正比。 急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎 增强 平 扫 密度改变 胰腺水肿 CT值低于正常胰腺的 CT值（4045HU） 坏死灶(pramchymal necrotisis) 胰腺实质囊状低密度区 无强化 出血 CT值高达5070HU。 Acute Pancreatitis Acute Pancreatitis 胰尾部大片坏死 增强后不显影 胰周大量积液 Acute Pancreatitis Acute Pancreatitis 胰周改变 胰腺周围积液 fluid collection 常见部位：小网膜囊和左侧肾前间隙 Acute Pancreatitis Acute Pancreatitis 胰周积液胰周积液 fluid collectionfluid collection 小网膜囊内大量积液 肝外缘少量腹水 Acute Pancreatitis Acute Pancreatitis 胰腺大片坏死 胰周及肾旁间隙大量积液 肾旁筋膜增厚 Acute Pancreatitis Acute Pancreatitis 蜂窝组织炎 phlegmonous inflammation 含胰蛋白酶的胰液外溢 胰腺和胰周的脂肪、结缔组织坏死。 部位：常见胰体胰尾、小网膜囊、左肾前间隙 表现：大片状不规则、CT值高于水的低密度软 组织。肾旁筋膜增厚。 Acute Pancreatitis Acute Pancre