妇产科流产

第六章 异常妊娠 . 第一节 自然流产 spontaneous abortion 病例回顾 o 患者李xx，女，25岁，既往月经3-5/40-60天，现 停经60+天，阴道间断少量暗红色出血10天，量明 显少于月经量，外院彩超提示：宫内早孕，蜕膜下 出血；在当地给予保胎治疗，效差，2h前患者阴道 出血量突然增多，色暗红，量少于月经量，为进一 步治疗随来我院。 o 患者XX，停经70+天，平素月经规律，阴道间断少 量点滴状出血20+天，彩超提示：孕囊30*15mm，可 见胚芽，未见胎心搏动，提示胚胎停育；患者为求 终止妊娠来我院。 教学目标及基本要求 o 1.掌握流产的定义及临床表现 o 2.了解流产常见的病因、流产类型及诊断方 法 o 3.熟悉各类流产的鉴别及处理方法 1.流产(abortion)概念: 妊娠不足28周、胎儿体重不足 1000g而终止妊娠者。 2.分类 早期流产 early abortion 妊娠12周前 晚期流产 late abortion 妊娠12周或28周以后 概述 1.流产(abortion)概念: 2.分类 (1)流产方式分类 (2)时间分类 自然流产spontaneous abortion 早期流产eraly abortion 人工流产artificial abortion 晚期流产late abortion (3)临床分类: (4)流产特殊情况 先兆流产threatened abortion 稽留流产missed abortion 难免流产inevitable abortion 习惯性流产habitual abortion 不全流产incomplete abortion 流产合并感染septic abortion 完全流产complete abortion 3.有生机儿 概述 病因 胎儿 因素 母亲 因素 父亲 因素 环境 因素 宫腔镜下的子宫形态 早期流产 孕8周前：胚胎发育异常 胚胎死亡 胎 盘绒毛与子宫蜕膜联系不牢固 底蜕膜出血 与绒毛分离 妊娠组织如异物诱发子宫收缩 多能完全排出。 8-12周：胎盘绒毛与底蜕膜较牢固 妊娠 物质不易完整排出 影响子宫收缩 病理 晚期流产 胎盘完全形成，先腹痛， 后排出胎儿、胎盘， 若底蜕膜反复少量出血， 形成血样胎块 肉样胎块 石胎等 临床表现 流产的主要症状：停经后阴道出血和腹痛 早期流产：全过程阴道流血为主，特点是腹痛 出现在阴道流血之后 晚期流产 流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩 出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹 痛，然后出现阴道流血 。若胎盘部分剥离，血 窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡 流产的临床类型、特点及处理 流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 临床类型 流产类型 临床表现 妇科检查 先兆流产 少量阴道流血（暗红色或血性白 带），后出现下腹痛或腰背痛， 无妊娠物质排出 宫颈口未开 胎膜未破 子宫大小与停经月份相符 难免流产 阴道出血增多，腹痛加剧，或出 现阴道流液（胎膜破裂） 宫颈口扩张 可见妊娠组织堵塞在宫颈内口 子宫大小与停经周数基本相符或略小 不全流产 部分妊娠物质排出宫腔，部分留 于宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子 宫收缩，导致大量出血甚至休克 宫颈口已扩张 宫颈口有妊娠物堵塞及持续血液流出 子宫小于停经周数 完全流产 妊娠物完全排出，阴道出血及腹 痛逐渐缓解 宫颈口已闭 子宫接近正常 三种特殊临床类型 流产类型 临床表现 妇科检查 稽留流产 妊娠物死亡滞留在宫腔内未及时 自然排出；早孕反应消失，有先 兆流产症状或无任何症状，子宫 不增大反而缩小；若中期妊娠胎 动消失 宫颈口未开 子宫小于停经月份 质地不软 未闻及胎心 复发性流 产 同一性伴侣发生三次或三次以上的自然流产，大多为早期流产，少数晚期 流产 原因：早期胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲功底下 晚期:：子宫解剖异常、自身免疫异常等 流产合并 感染 阴道出血时间长，组织残留于宫腔内或非法堕胎，引起宫腔感染，严重者 可上行感染至盆腔、腹腔、败血症或感染性休克 流产临床类型的鉴别诊断 1. 病史 2.查体 3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的 辅助检查。 (l) B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (2)妊娠试验: 尿HCG 连续测定血HCG的动态变化 正常妊娠6- 8周，其值每日应增长66%，若48小时增长速度66%，提 示预后不良。 诊断 诊断 n(3)孕激素测定：测定血孕酮水平， 协助判断先兆流产的预后。 正常妊娠期间血清HCG水平 妊娠周数 HCG（IU/L） 0.2-1周 5-50 1-2周 50-500 2-3周 100-5000 3-4周 500-10000 4-5周 1000-50000 5-6周 10000-100000 6-8周 15000-200000 2-3月 10000-100000 鉴别诊断鉴别诊断 早期流产应与以下疾病鉴别早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠）异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎葡萄胎 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 子宫肌瘤子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血阴道宫颈疾病引起的出血 处理处理 先兆流产：黄体酮20-40mg 每日1次或隔日1次 维生素E0.1mg 每日1次 每2周复查彩超评估宫内妊娠是否正常 难免流产：10-20u缩宫素+5%葡萄糖静滴 清宫术 预防感染 不全流产： 清宫术或钳刮术 预防感染 完全流产：不需要特殊处理 稽留流产：炔雌醇1mg bid 连用5日或苯甲酸雌 二醇2mg im bid 连用3天 小于12周 刮宫术 大于12周 米非司酮+米索前列醇或 缩宫素静滴 复发性流产：查明原因、对症处理 宫颈不能不全14-18周宫颈环扎 抗磷脂抗体阳性 阿司匹林50-75mg/d 低分子肝素5000iu qd/bid 黄体功能不全者 黄体酮20-40mg/d 流产合并感染：控制感染 抗生素2-3天 感染控制后刮宫 出血较多时 感染控制同时行刮宫术 先兆流产threatened abortion 处置：希望继续妊娠者: 休息，酌情用药 黄体酮20-40mg 每日1次或隔日1次 维生素E0.1mg 每日1次 不希望继续妊娠者: 人工流产或药物流产 注意注意: : 应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。 经治疗两周，症状不见好转或反而加重，经治疗两周，症状不见好转或反而加重， 提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产 临床症状加重临床症状加重,B,B超示胚胎发育不良超示胚胎发育不良, ,HCGHCG 持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠 难免流产inevitablle abortion 处置： 一旦确诊，一旦确诊，10-20u缩宫素+5%葡萄糖静滴 应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出。 早期流产及时行早期流产及时行清宫术清宫术 。 晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后 再行刮宫术再行刮宫术 ，应给予抗生素，应给予抗生素预防感染预防感染 不全流产incomplete abortion 处置： 一经确诊，应及时行一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术刮宫术或钳刮术，以，以 清除宫腔内残留组织。清除宫腔内残留组织。 术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。 有休克者，应输血输液纠正休克。有休克者，应输血输液纠正休克。 给予抗生素给予抗生素预防感染预防感染。 完全流产complete abortion 处置: 流产症状消失，B超提示宫内无残留物，若 无感染征象，不需特殊处理。 三种特殊情况的流产 稽留流产missed abortion 复发发性流产habitual abortion 流产合并感染septic abortion 稽留流产 missed abortion 处置 1 1、 出血及凝血功能检查出血及凝血功能检查 2 2、 如凝血功能障碍，应纠正后再行处理如凝血功能障碍，应纠正后再行处理 3 3、 应用雌激素应用雌激素 炔雌醇1mg bid 连用5日或 苯甲酸雌二醇2mg im bid 连用3天 4 4、 刮宫或流产刮宫或流产 （大于12周 米非司酮+米索前列醇或缩宫素静滴） 注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血注意：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血 液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因 子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能 性越大。性越大。 预防为主，末次流产后即采取防治措施预防为主，末次流产后即采取防治措施 ，寻，寻 找病因是防治的主要措施找病因是防治的主要措施 孕前及孕早期全面检查，孕中期流产月份保 胎，产前早期入院待产。 无明显原因者孕后可按先兆流产处理无明显原因者孕后可按先兆流产处理 复发性流产的处理复发性流产的处理 复发性流产 habitual abortion 病因：病因：查明原因、对症处理 宫颈不能不全：1