肥胖相关性肾损伤ppt课件

肥胖相关性肾小球病的发病机制 和临床诊治 1 p肥胖症的流行病学 p肥胖症的危害 p肥胖相关性肾小球病的发病机制 p肥胖相关性肾小球病的诊治 p小结 主要内容 2 2017年世界肾脏日的主题：肾脏病与肥胖 肥胖和肾脏病的 关系？ 肥胖可以导致肾 脏病吗？ 3 肥胖的含义 p肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴 有体重增加。 p世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多 的脂肪堆积。 p 1948年WHO提出肥胖症是一种可影响人类身 体健康的慢性疾病。 4 肥胖的评估 p肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分 布，其中后者对预测心血管疾病危险性更为准确。 p常用测量方法： p体重指数（body mass index，BMI） p理想体重（ideal body weight，IBW） p腰围或腰/臀比（waist/hip ratio，WHR） pCT或MRI p其他 5 体重指数 p1940年，都柏林正式提出用身高/体重比率，来作为确定肥胖 程度的客观公式。 p1998年，世界卫生组织将体重（千克）除以身高（米）的平 方定义为身体质量指数（Body Mass Index，BMI）。 pBMI是人群中诊断超重和肥胖最有用的衡量标准。 p但是BMI是一种较为粗略的指标，在不同个体某一BMI水平并 总是意味着相同的肥胖水平，尤其是对肌肉发达的个体。 6 pWHO 将BMI25Kg/m2定义为超重，BMI30Kg/m2定义为肥 胖。 p2002年WHO肥胖专家顾问组建议亚太地区相关疾病危险因 素的界值： 25Kg/m2为肥胖， 23.0-24.9Kg/m2为肥胖前 期。 7 中国人肥胖诊断BMI和腰围界值 中国成人超重和肥胖症预防控制指南2003版 分类体重指数（ Kg/m2) 腰围（cm) 男30g/l 尿沉渣红细胞计数 1.可有轻度镜下血尿10万/ml 2.若尿沉渣红细胞计数量，持续50 万/ml，需重新考虑诊断 3.无肉眼血尿发作病史 p肾脏B超 1.肾脏体积增大 2.长径108mm(男 )/102mm(女) 3.必要时结合身高水平评估 左肾长径(mm)=0.635身高 (cm) 右肾长径(mm)=0.625身高 (cm) 60 p排除诊断 1.注意区别，肥胖患者患有原发性肾脏疾病，合并有肾小球肥大 2.注意排除，其它原因导致的继发性局灶节段性肾小球硬化病变合并有肾小 球体积增大的疾病 61 治 疗 p肥胖造成的肾损伤是可治可防的。 p基于肥胖相关性肾病的发病机制，其治疗应该把握两个基本点： p（1）控制代谢紊乱； p（2）纠正肾脏局部存在的血流动力学异常。 p治疗的关键在于控制肥胖，减轻体重，纠正代谢紊乱。 62 p控制血压 p抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴 p改善血糖控制 p改善血脂异常 p改善蛋白尿 p改变生活方式 63 控制血压 p众所周知，高血压是肾脏损害的危险因素。 p高血压和交感神经活化直接相关，造成肾脏高滤过而且这一效应在肥 胖患者更加明显。 p血压越高，高滤过程度越重 p高血压应服用降压药物改善生活方式 p推荐的血压目标是基于JNC-8目标收缩压140 mmHg和舒张压 90 mmHg 64 目前主要指南对目前主要指南对CKDCKD降压治疗的推荐降压治疗的推荐 年指南CKD人群血压目标（mmHg） 2010中国高血压指 南 高血压合并CKD130/80 2012KDIGO伴糖尿病，非糖尿病 白蛋白尿30mg/24h：140/90 白蛋白尿30mg/24h：130/80 2013ESC/ESH高 血压指南 糖尿病和非糖尿肾病一般140/90; 明显蛋白尿时，130/80 2014JNC8高血压 指南 CKD140/90 2014日本高血压管 理指南 糖尿病、非糖尿病，CKD一般140/90; 糖尿病/CKD： 130/80 2015加拿大高血压 诊治指南 CKD非糖尿病CKD患者合并蛋白尿： 140/90 65 抑制RAAS轴 pRAAS活化与炎症、氧化应激、高血压和肾脏损伤有关，抑制肾素血管紧张 素醛固酮轴可减轻ORG，尽管存在高滤过，因肾小球囊内压正常可减轻肾功 能损伤。 p大量研究证实抑制RAAS轴具有肾保护作用，LIFE,MARVAL，IDNT和 RENAAL研究均证实抑制RAAS轴可改善肾功能 p可应用ACEI和 ARB，注意监测血钾、肌酐水平，在老年人注意容量问题， 避免肾缺血 p血磷升高时，ACEI作用减弱，故应用ACEI时需要监测血磷水平 66 控制血糖 p从肾脏病角度讲，恰当的血糖控制对肾脏有利 p未控制的高血糖程度与高滤过成比例 p糖尿病前期、糖尿病的血糖水平与高滤过相关，空腹糖耐量受损与高滤过相 关 67 改善血脂异常 p赫尔辛基心脏研究和医师健康研究的流行病学证据表明，低密度脂蛋白/高密 度脂蛋白比值升高与肾功能快速下降相关 p研究表明，管理血脂异常可改善中度危险因素与糖尿病患者心脏病和中风预 后。 68 p除了饮食和运动疗法，他汀类药物已被证实可提高肾小球滤过率。 p他汀类药物可降低蛋白尿、改善肾功能，GREACE研究发现应用阿托伐他汀 可使肌酐清除率增加12% p然而，也有研究显示II型糖尿病的终末期肾病患者应用阿托伐他汀LDL-C平均 降低42%，但对降低死亡率并无获益。 p虽然，尽管目前对透析患者应用他汀类药物的获益尚无定论，使用他汀类药 物仍然是治疗肥胖和血脂异常的基石。 69 降低蛋白尿 p肥胖患者通常存在蛋白尿 p肥胖相关肾小球疾病病理与特发性局灶节段性肾小球硬化症相似 p控制和减少尿蛋白仍然是肥胖患者的一个治疗目标 p多项研究已证实，高剂量的ACE抑制剂和ARB减少蛋白尿以及控制高血压 p醛固酮拮抗剂能够减少蛋白尿，是肥胖患者的一个很好选择 70 新的治疗策略 p治疗高滤过有效的一种新药物是乙酰唑胺，可使肾小球高滤过下降18% p机制是通过增加致密斑的溶质量，增加管球反馈，抑制肾小球滤过 71 生活方式的调整 p尽管很多药物可对抗或延缓ORG进展，但重点应该放在病因控制：肥胖 p肥胖患者的身体已经建立了一个新的病理调定点。因此，通过减肥，健 康膳食和锻炼帮助身体恢复正常状态，逆转这一过程 p这应该是每个人治疗计划的一部分 p肥胖患者的高滤过和肾脏高灌注可以通过减肥逆转。 p对于高血压和糖尿病患者减肥可降低患者的血压和血糖 72 减肥 p根据临床指南，超重或肥胖的患者应开始设定减肥10%的初始目标。 p非手术措施：饮食和运动在实现这一目标中起着关键的作用。 p建议每人每天至少锻炼30分钟，每周5天 p减少久坐的时间是另一种加强活动的措施 p腹腔镜胃绕道手术：适用于体重指数在44-53kg/m2或者要求体重指数下降 11-21kg/m2的人群 73 p饮食目标是同等重要的，但要照顾到每个病人的基线和个人的需要。 p一般指南鼓励低热量饮食，可以每天减少500到1000卡路里的摄入量。 p应减少饱和脂肪的摄入量，而且应减少脂肪的总热量摄入到每天30%或更少。 p坚持很重要，因此需要后续持续的碳水化合物和脂肪的限制 p调查发现，摄入盐能增加肾小球高滤过，因此指南建议逐步减少盐的摄入到每天100mmol（2.3克）和最终 50mmol（1.2克）；推荐地中海饮食 p研究表明，采用低热量饮食后数天或数周，患者蛋白尿水平即出现显著降低;减轻体重可显著降低蛋白尿水平 体重减轻越多，蛋白尿水平降低越多。 p最后，其他重要的生活方式的改变，可以减轻肾小球高滤过。 p减少酒精和咖啡因的摄入和戒烟 74 需要进一步解决的问题 p第一，肥胖状态下什么是造成肾脏损伤最重要的因素，体重指数或肥 胖的分级对于肾脏病进展是否有意义？ p第二，需要进一步了解CKD时微生物群的代谢变化，肥胖是如何调控 这一变化的，对于CKD患者如果不考虑微生物群的变化时肥胖是否造 成其进展？ p第三，非药物治疗如手术和锻炼能否改善ORG的预后，饮食能否恢复 肠道益生