再生障碍性ppt课件VIP

公司名称组织 第五章 再生障碍性贫血 Aplastic Anemia 1 公司名称组织 概 念 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是 一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现 为骨髓造血功能低下，全血细胞减少、贫血 、出血、感染综合症。 2 公司名称组织 分 类 根据病情、血象、骨髓象、预后： SAA: SAA- SAA- NSAA: 根据病程、预后： 急性型 慢性型 根据病因： 先天性（遗传性）：Fanconi(FA)贫血 家族性增生低下性贫血 (Estren-Dameshek) 胰腺功能不全性再障 后天性（获得性）：继发性 如药物所致 原发性 无明确诱因 3 公司名称组织 流 行 病 学 老年发病率高，男女发病率无差别。 地域 发病率 欧美 4.7-13.7/10万 日本 14.7-24.0/10万 中国 7.4/10万 4 公司名称组织 病因和发病机制 一病因 （一）物理因素 放射线 （二）化学因素 药物如氯霉素、苯等 （三）生物因素 病毒如HBV、微小病毒B19 引起再障的化学及物理因素如下表 5 公司名称组织 （1）苯及其有关物 （2）电离辐射(线,放射性核素, 射 线等) （3）烷化剂:氮芥及其衍生物 （4）抗代谢物:抗叶酸,6巯基嘌呤 （5）某些抗生素: 红比霉素,丝裂霉素 及阿霉素等 （6）抗核分裂药；秋水仙碱等 （7）其他：无机砷，雌激素等 1.与剂量有关的致病因素 6 公司名称组织 (1) 抗生素:氯霉素及合霉素,偶尔链霉素,青霉素,四环素等 (2) 有机砷 (3) 磺胺类:磺胺塞唑, 磺胺异恶唑 (4) 抗癫痫药物:苯妥英钠,三甲双酮,美索因等 (5) 抗甲状腺药:他巴唑,甲基硫氧嘧啶 (6) 抗风湿药：保泰松，阿司匹林 (7) 镇静药：氯丙嗪，利眠宁等 (8) 抗组织胺药：盐酸吡甲胺，异丙嗪 (9) 抗结核药：对氯水杨酸钠，异烟肼 (10)抗疟药：阿的平，氯鸹等 (11)杀虫剂：DDT等 (12)其他：金制剂，染发剂，汞，有机溶剂，氯化银等 2.偶尔引起再障的因素 7 公司名称组织 二发病机制 （一）造血干细胞缺陷-种子学说 1、骨髓中CD34+减少； 2、造血干祖细胞集落形成能力下降， 体外培养对造血因子反应差。 （二）造血微环境异常-土壤学说 1、骨髓脂肪化：静脉窦壁水肿、出血、 毛细血管坏死。 2、骨髓基质细胞生长差，其分泌各类造血调 控因子明显异常。 8 公司名称组织 （三）免疫异常-虫子学说 1、外周血及骨髓中淋巴细胞比例升高 2、T细胞亚群失衡： Th1辅助细胞、 CD8+T抑制细胞、 CD25+T细胞、 TCR+T细胞比例升高。 3、造血负调控因子IL-2 、IFN-、 TNF升高 4、骨髓细胞凋亡亢进 5、免疫抑制剂治疗有效 9 公司名称组织 T细胞功能异常、细胞毒性T细胞直 接杀伤及淋巴因子介导的造血干细胞过 度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发 病机制。造血微环境及 造血干祖细胞 量的改变是异常免疫损伤的结果。 10 公司名称组织 临床表现 一、SAA：起病急、进展快、病情重。 （一）贫血：进行性加重。 （二）感染：发热T39。C，部分发热难以控 制，高热、感染重。 （三）出血 ：不同程度皮肤、粘膜、内脏出血。 二、NSAA：起病和进展较缓慢，病情较SAA轻。 （一）贫血：慢性过程。 （二）感染：感染相对易控制。 （三）出血 ：出血倾向较轻，以皮肤、粘膜为 主，内脏出血少见，出血易控制。 11 公司名称组织 急慢性型再障的主要区别 主要区别急性型慢性型 起病多急性多慢性 出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表 感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻 血象全血细胞减少严重，网织红细胞 1% 全血细胞减少轻，网织红细胞1% 骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加有的部位增生活跃，有的部位增生 减低，非造血细胞不增加 预后病程短，多于半年内死亡病程较长，经过治疗约33%治愈或 缓解，33%进步，33%迁延不愈，少 数死亡。 12 公司名称组织 实验室检查 一、血象： SAA: 全血细胞减少，正细胞正色素贫血， 网织红细胞0.005，绝对值减少15109/L， 白细胞2109/L，中性粒细胞 0.5109/L， 血小板 20109/L，淋巴细胞比例相对增多。 NSAA:全血细胞减少，达不到上述标准。 13 公司名称组织 二、骨髓 ： SAA:多部位骨髓增生重度减低，粒、红、巨 核细胞明显减少，形态大致正常，淋巴细胞 及非造血细胞比例明显升高，骨髓小粒空虚。 NSAA:多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪细 胞，粒、红、巨核细胞减少，淋巴细胞、网状 细胞、浆细胞比例升高，多数骨髓小粒空虚。 骨髓铁染色储铁增多，中性粒细ALP 染色强阳性。 骨髓活检造血组织减少，脂肪细胞增多。 14 公司名称组织 三、免疫相关检查及细胞因子： CD4+/CD8+降低；Th1/Th2升高； CD8+T抑制细胞升高； CD25+T细胞高； TCR+T细胞比例升高。 造血负调控因子IL-2、 IFN-、 TNF升高。 15 公司名称组织 诊断及鉴别诊断 一、诊断： （一）AA诊断标准： 1、全血细胞减少，网织红细0.01， 淋巴细胞 比例升高。 2、一般无肝脾肿大。 3、多部位骨髓增生减低或重度减低，造血细胞 减少，非造血细胞增高，骨髓小粒空虚。 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病如PNH、 Evans综合症、MDS、急性造血功能停滞等 。 5、一般抗贫血治疗无效。 16 公司名称组织 （二）SAA-1(又称AAA)诊断标准： 具备上述标准外尚须 1、 血常规： 网织红细胞绝对值15109/L ， 中性粒细胞 0.5109/L， 血小板 20109/L。 2、骨髓增生广泛重度减低。 17 公司名称组织 （三）VSAA(极重性再障） 诊断标准： SAA-1诊断标准中 中性粒细胞 0.2109/L。 （四）NSAA(又称CAA） 诊断标准：达不到 SAA-1诊断标准 （五） SAA-2 诊断标准：NSAA发展达到SAA-1诊断标准时 18 公司名称组织 二、鉴别诊断: （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. PNH) ：全血少，溶血表现，酸溶血实验、 糖水实验、蛇毒因子溶血实验、微量补体溶血实验阳性。 （二）骨髓增生异常综和症(Mylodysplastic Syndrome. MDS) ：难治姓贫血 （三）Fanconi贫血（FA）：先天性再障，表现为乙烯、 两系或全血减少，可伴发与异常（皮肤色素沉着，骨骼畸形 ，器官发育不全），高风险发展为MDS、AL及其他肿瘤， 细胞染色体受丝裂霉素C作用极易断裂。 （四）自身抗体介导的全血细胞减少：Evans综合症，免疫 相关 性全血细胞减少：网织红细胞升高，中型粒细胞无减 少，骨髓红细胞比例无减少，Th1/Th2下降，CD5+B淋巴细 胞升高，血清IL-、4IL-10升高，糖皮质激素治疗效果好。 19 公司名称组织 （五）急性造血功能停滞：感染、溶贫患者中，表 现全血细胞尤其红细胞奏然下降，网织红细胞下降 ，骨髓三系造血细胞减少，与SAA-1相似，但骨髓 于片尾可见巨大原始红细胞，病情自限性，约1个 月自然恢复。 （六）低增生性白血病、急性早幼粒细胞性白血病 （七）恶性组织细胞病：非感染性发热，进行性衰 竭，肝脾淋巴结肿大，黄疸，出血重，骨髓中异常 组织细胞。 20 公司名称组织 治 疗 治疗原则 1. 尽可能寻找并去除致病因素； 2. 支持治疗； 3. 采取一切措施促进造血功能恢复。 21 公司名称组织 一、支持治疗： （一）保护措施 1、预防感染：SAA保护性隔离； 2、避免出血，禁剧烈运动； 3、避免结出危险因素：如对骨髓有损伤 22 公司名称组织 （二）对症治疗 1、纠正贫血：Hb60g/L输红细胞； 2、控制出血：止血药物（注意泌尿生殖器官出 血者禁用抗纤溶药物如氨基己酸）； Plt10109/L、出血表现尤其内脏出血输血 小板。 3、控制感染：细菌培养；应用广普抗生素；根 据培养结果选用抗生素；注意真菌感染。 4、护肝治疗。 23 公司名称组织 二、针对发病机制治疗 （一）免疫抑制治疗 1、抗淋巴细胞/胸腺细胞球蛋白（ ALG /ATG) 适应症：SAA 用量及用法：马ALG1015mg/kg.d*5天 兔 ALG35mg/kg.d*5天 注意事项：用前皮试；用药过程中糖皮质激素预防 治疗过敏反应；静点ATG每日剂量维持 点滴1216小时。 24 公司名称组织 2、CSA：全部AA均适用 用量：6mg/kg.d左右，疗程一般1年以上。 注意：用药个体化；药物不良反应；药物 剂量的调整 副作用：肝肾功能损害；齿龈增生；消化 道反应；高血压等。 25 公司名称组织 （二）促造血治疗 1、雄激素：适用于全部AA 常用药物：司坦唑醇（康力龙）2mg tidpo 十一酸睾酮（安雄）4080mg tidpo 达那唑：0.2tidpo 丙酸睾酮：100mg/d im 雄激素副作用： 雄性化作用：须毛、声嘶、闭经、 喉结； 肝功能损害； 注射部位形成硬结，易感染，更换注射部位。 26 公司名称组织 2、造血生长因子： 全部AA患者，特别是SAA， 维持3个月以上 GM-CSF /G-CSF ：5ug/kg.d EPO ：50100U/kg.d （三）造血干细胞移植 40岁以下，无感染及其他并发症SAA患者 27 公司名称组织 治疗药物作用机制 1.免疫抑制剂 直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞 抑制-干扰素的产生 间接促进部分T细胞产生多种造血因子IL-3，GM- CSF 刺激干细胞对造血因子的反应 2.雄激素 直接刺激干、祖细胞的增殖分化 刺激肾脏产生EPO 加强造血细胞对EPO的反应 3.造血因子 直接刺激造血细胞的增殖分化 28 公司名称组织 治疗药物的选用 1.重型AA有HLA相合供体： 小于20岁首选Allo-HSCT，大于20岁可选 Allo-HSCT或免疫抑制剂。 2.重型AA无HLA相合供体： 首选ATG/ALG，加CsA更有效，可加细胞 因子，单用雄