儿科呼吸系统疾病ppt课件

儿科呼吸系统 疾病 1 呼吸系统疾病是小儿时期的常见 病 发病率居儿科疾病首位 以急性呼吸道感染最为常见 2 小儿呼吸系统解剖生理 特点 以环状软骨下缘为界: 上、下呼吸 上呼吸道:鼻、鼻窦 咽及咽鼓管 会厌 喉等部位 下呼吸道:气管、支气管 毛细支气管，呼吸性细支气管 肺泡管及肺泡。 3 Components of the Respiratory System 4 解剖特点 (一)上呼吸道 1鼻和鼻窦 鼻和鼻腔相对短小，后鼻道狭窄 缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管 组织 易感染、堵塞 新生儿上颌窦、筛窦极小，2岁迅速增大 额窦2岁，蝶窦4岁出现。婴幼儿较少发生鼻 窦炎 5 鼻粘膜与鼻窦粘膜相连，鼻窦口大 易致鼻炎、鼻窦炎 6个月后即可患上颌窦及筛窦炎。 6 2咽和咽鼓管 u咽部相对狭窄且垂直 u腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4-10岁 发育达高峰，14-15岁渐退化。咽扁桃体-腺 样体，6月发育。 扁桃体炎多发生在年长儿 u婴幼儿咽鼓管较宽，短而直，呈水平 位 上感后易并发中耳炎。 鼻泪管短，开口近内眦部，鼻腔感染引起结 膜炎 7 3喉 小儿喉腔狭窄，呈漏斗形 软骨柔软，声带及粘膜柔嫩 富于血管及淋巴组织 喉腔及声门都狭小 患喉炎时易发生梗阻而致吸气性呼 吸困难。 8 (二)下呼吸 道 1气管和支气管 气管和支气管管腔相对狭小 软骨柔软，缺乏弹力组织 粘膜柔嫩，血管丰富， 粘液腺发育不良，粘膜纤毛运动差。 易感染，呼吸道狭窄与阻塞。 右侧支气管较直，似由气管直接延伸， 左侧支气管则自气管侧方分出 支气管异物多见于右侧。 9 2肺 脏 小儿肺组织发育尚未完善 弹力组织发育较差 肺泡数量少，但间质发育旺盛 血管组织丰富 毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽， 造成含气量少而含血多 故易于感染 10 生理特 点 小儿呼吸频率随年龄增加而递减 直至到成人水平（10-14次/分） ，呼吸节律常不规则，新生儿和 早产儿尤为常见 11 不同年龄小儿呼吸的平均值不同年龄小儿呼吸的平均值( (次分次分) ) 年龄 呼吸 新生儿 4044 1岁以内 30 13岁 24 37岁 22 814岁 20 14-18岁 16-18 12 呼吸型 婴幼儿腹式呼吸 年长儿胸腹式呼吸 7岁以后接近成人 13 呼吸功能特点 肺活量：小儿肺活量50-70ml/Kg。年长 儿仅用12.5呼吸，婴幼儿30呼吸 潮气量：潮气量6-10ml/Kg 气道阻力：管径细小，气道阻力大于成 人 14 免疫特点 IgA：不能通过胎盘 生后3个月开始逐渐合成、1岁以后逐 渐增加、12岁时才达到成人水平。 婴幼儿辅助性T淋巴细胞功能暂时性低下 IgG，IgM：生后5-6个月时亦不足 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量 不足，肺泡巨噬细胞功能不足 故婴幼儿期易患呼吸道感染。 15 急性上呼吸道感 染 （acute upper respiratory infection） 16 病 因 n病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副 流感V、腺V、冠状V等； n继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体； n婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖 和免疫特点。 17 临床表现 病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关 一般上感：症状、体征、病程34天 重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流 涕多、咳频、扁桃体渗出、 淋巴 结大、痛、热1周。 婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等 18 两种特殊类型的 上感 疱疹性咽峡炎：为柯萨基A组病毒感染所 致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流 涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓 、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小的疱 疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程 1周左右 19 20 两种特殊类型的上 感 咽-结合膜热：腺病毒3、7型感染所 致，春夏季好发，是一种以发热、 咽炎、眼结合膜炎为特征的急性传 染病，颈部、耳后淋巴结常肿大， 病程1-2周 21 并发 症 1、 婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、泪 囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴节炎、 喉炎、支气管炎、肺炎 等。 2、 年长儿：急性肾炎、风湿热等。 22 诊断和鉴别 诊断 根据临床症状及体征容易诊断， 常需与流感、急性传染病早期（ 尤其是流脑、麻疹、百日咳等） 、急性阑尾炎相鉴别 23 人流感病毒 u根据其病毒核蛋白和基质蛋白抗原 性不同，分甲、乙、丙三型，其中 甲型容易产生变异而引起世界大流 行，世界大流行仅见于甲型。 24 人流感病毒 u甲型病毒它是在野鸟以及家禽、猪、 鲸、马和海豹体内发现的最危险和最普 遍的病毒。A型病毒的子型根据病毒表面 的H和N两种蛋白质确定。H代表血凝素， N代表神经氨酸苷酶。现在有15种不同的 H子型病毒和9种N子型病毒。这些病毒每 隔两三年出现一次小突变，这个过程称 为“抗原飘移”。 25 u同时，这些病毒也可能与其它病毒交换 基因，这个过程称为“抗原移型”。这种 情况一般通过血凝素氨基酸的小变化出 现，典型的途径是猪，它身上可能有禽 类病毒和人类病毒。抗原移型十分罕见 ，但是它可能产生一种致命的新子型病 毒，任何人对此都没有免疫力。 26 u乙型病毒此病毒也可能引起流行病，但 是只在人中间传播。 u丙型病毒这是最无害的病毒，会引起轻 微的呼吸道疾病，但是不会引起流行病。 27 鉴别诊断 急性传染病早期：麻疹、流脑，猩红热 等，随病情进展，有不同临床表现 急性阑尾炎：伴腹痛者高度注意，先有 腹痛，再有发热，腹痛为转移性右下腹 ，固定压痛点，白细胞及中性粒细胞增 高 过敏性鼻炎：流涕，喷嚏持续超过2周或 反复发作，全身症状轻，则应考虑。 28 治 疗 一般治疗：休息、多饮水、保持空气清新 等。 对症治疗：通过物理方法或药物退热、通 鼻，防止高热惊厥和病情发展等。 全身治疗：抗病毒治疗、支持营养、预防 性抗菌治疗等。 29 急性感染性喉炎 常为急性上感病毒或细菌感染所致 的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临 床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣 及吸气性呼吸困难为特征。 治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧 、吸痰）、抗感染、激素减轻喉 头水肿为主，严格掌握气管切开 的指针。 30 急性支气管炎 常为上感的延续，病原可以是病毒 或细菌，或混合感染。以咳嗽为主 要症状，且出现咯痰，并可出现发 热、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻 及干、湿罗音，位置常不固定，可 因咳嗽、翻身等变化。 31 急性支气管炎 常见于6月龄儿 早期多有上感症状 初干咳白粘痰脓性痰 肺部听诊 呼吸音粗糙或干性及非固定性湿罗音 胸片：肺纹理增粗 32 肺 炎 (Pneumonia) 33 概论 定义： 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症 共同临床表现： 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 肺部固定的中细湿罗音 34 n小儿常见病 多发病 住院第一位 n发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4 35 分 类 （一）根据病理及X线 支气管肺炎 (Bronchopneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia) 36 （二）按病因分类 n细菌性肺炎 40 n病毒性肺炎 40% n支原体肺炎 15 n衣原体肺炎 n真菌性肺炎 n原虫性肺炎 n其他肺炎 37 小儿肺炎病原体变迁 n时间： 80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 杆菌多，耐药菌多 n地区： 发展中 发达地区 38 （三）按病程分类 急性肺炎 3个月 39 （四）按病情分类 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia) 40 （五）按住院48小时前后所患肺炎 社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia) 41 （六）临床表现是否典型分类 （1） 典型性肺炎：如细菌性肺炎 （2） 非典型性肺炎： 肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒 性肺炎等。 2003年春我国发生一种急性传染性非典型 性肺炎，WHO将其命名为严重急性呼吸道综 合症（severe acute respiratory syndrome，SARS。 42 支气管肺炎 (Bronchopneu monia 是小儿最常见的肺炎 43 病 因 44 （一）病原体 细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也 较常见、肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿 假单胞菌等增多 病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见 、腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感 病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌 45 （二）易感因素 肺组织发育不建全 免疫功能低下 46 （三）诱因 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病、 佝偻病 营养不良等 47 病 理 肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎 以间质受累为主，也可累及肺泡 48 病理生 理 肺的通气和换气功能障碍，必 然引起低氧血症和CO2潴留，同 时合并严重的毒血症将导致如 下结果： 49 病原体 支气管 粘膜充 血、水 肿 肺泡壁充 血、水肿 、肺泡内 充满炎性 渗出物 毒素 管腔狭 窄闭塞 通气功 能障碍 肺气肿 肺不张 换气功能 障碍 毒血症 缺O2 CO2储留 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 50 肺炎的基本病理生理 低氧血症（最最基本的改变） 1、炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 2、有效进行气体交换的肺泡数下降，通气 血流比值 =6.67KPa 63 循环系统 n中毒性心肌炎 烦躁，多汗，面色苍白，心音低钝，烦躁，多汗，面色苍白，心音低钝， 心动过速，心率不齐；心电图改变心动过速，心率不齐；心电图改变(ST(ST段段 压低，压低，T T波低平，倒置波低平，倒置) ) n微循环衰竭或DIC n心力衰竭 64 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准： 心率突然超过180次分； 呼吸突然加快，超过60次分； 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色 苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延 长； 肝脏迅速增大； 65 心音低钝，或有奔马律，颈静脉 怒张 尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢 水肿。 若出现前5项者即可诊断为心力 衰竭。 66 消化系统 n中毒性肠麻痹 n中毒性肝炎 n消化道出血 67 神经系统 n中毒性脑病： (1) 烦躁、嗜睡、两眼上翻、凝视、斜视； (2）球结膜水肿、前囟隆起；昏迷、昏睡、反复 惊厥（除外缺钙、高热惊厥）： (3）瞳孔改变，对光反射迟钝或消失； (4）中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停； (5）脑脊液检查除压力增高无其他改变。 68 抗利尿激素异常分泌综合症 全身凹陷性水肿，血Na130mmol/L，血 渗透压3岁0.02- 0.03mg/Kg u首次用总量的1/3-1/2，余量分2次，间隔6 小时给药以饱和，无效者可予总量的1/3-1/4 每日维持， 注意：使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂 ，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少 应相隔46小时方可使用 97 中毒性脑 病 镇静、吸氧、解痉，降低颅内压 、扩血管、改善通气，激素等。 同时注意预防治疗呼衰和休克 98 SIADH治疗 限制水入量，补充高渗盐水 Na+：120-130mmol/L限制水入量 Na+：120mmol/L。3氯化钠12ml/Kg 提高血钠10mmol/L 99 适应症：1.全身中毒症状明显 休克 2.严重喘憋 呼吸衰竭 3.伴有脑水肿 中毒性脑病等 4.胸膜渗出 原则： 有效抗生素前提下 疗程短 （氢化可的松、地塞米松） 肾上腺皮质的应用 100 局部穿刺引流 闭式引流 加强全身抗感染和支持 并发症治疗 101 支持治 疗 能量合剂、电解质和液体支持治疗 ，在此强调补液量要少（不能进食 者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1- 1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。 102 不同病原体所致肺炎 特点 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌性肺炎 肺炎支原体肺炎 103 n 病因： RSV （呼吸道合胞病毒A/B）为主 n 病理: 毛细支气管充血 水肿 炎性渗出 上皮细胞坏死脱落 造成小气道阻塞 呼吸道合胞病毒肺炎 104 n 临床特点： 1.年龄 季节 2.下呼吸道阻塞表现喘息 喘憋 呼吸困难 紫绀 鼻扇 三凹 3. 全身感染中毒症状不重 4. 肺部体征发作时哮鸣音 5. 胸部X线及病原学检查 6.病程；7-10天 n 治疗: 保持呼吸道通畅, 解痉治疗 肾上腺皮 质激素 n 预后：近期好 远期哮喘2050 105 腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia) 病因：腺病毒3，7型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点： 1. 年龄（6个月2岁） 季节（冬春） 2.起病急 高热 可稽留热 热程长 3.中毒症状重 （神萎 熟嗜 昏迷 惊厥等） 4.呼吸道症状早且重（频咳 喘息 呼困 紫绀） 体征出现晚（37天） 5.胸部X线改变教肺部体征出现早（间质明显 吸收慢） 病原学检查 106 临床表现 起病急骤，往往1-2日内突然发热达39，多为 稽留热，偶呈不规则高热。热程较长，不受抗 生素影响，轻症7-10日开始退热，重症可持续2 3周 不论病情轻重，早期即有嗜睡、精神萎靡、烦 躁不安，重者可出现昏睡或昏迷，甚至反复惊 厥、颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现 多数起病时即有频发的阵咳，有白色粘稠痰， 不易咳出。发病46天后出现呼吸困难，面色 苍白或发灰，且逐渐加重，表现为喘憋、青紫 、鼻，翼扇动及三凹征 107 临床表现 肺部体征早期不明显，一般在发热45 天后才听到少许湿性罗音，并逐渐增多 。 病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液 ，无继发感染者渗出液为草黄色，不混 浊，有继发感染时则有混浊，患儿易发 生中毒性心肌炎，心力衰竭。 半数以上的病例有腹泻、呕吐、腹胀。 少数有中毒性肝炎、肝脾肿大。 108 X线特点 X线改变教肺部罗音出现早 呈现大小不等的片状阴影，分布较广， 可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺 多见 病灶吸收慢，需数周或数月 109 金黄色葡萄球菌性 肺炎 1.好发年龄：婴幼儿、新生儿及免 疫功能低下者。 2. 病理改变：以肺组织广泛的出血坏死及 多发性小脓肿为特点 3.病变发展迅速，组织破坏严重，易形成肺 脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱、皮下气肿、 纵隔气肿 110 金黄色葡萄球菌性 肺炎 4.临床特点： （1）发病急，病情重，进展迅速 （2）体温：稽留热或驰张高热 （3）全身中毒症状重。 （4）咳嗽、烦躁、呼吸困难明显。 111 金黄色葡萄球菌性 肺炎 （5）肺部体征出现早，双肺可闻及密集湿 罗音，或呼吸音减弱、肺实变体征。 （6）易并发多发肺脓肿，肺大疱、脓胸、 脓气胸。及其它部位器官迁移化脓病 灶，并导致系统功能障碍。 （7）皮肤出现各种皮疹，如红色斑丘疹、 猩红热样皮疹。 112 金黄色葡萄球菌性肺炎 8.X线胸片：可见大小不等斑片状 阴影，病变发展迅速，甚至数小 时内出现小脓肿，肺大疱、脓胸、脓 气胸。 9.WBC总数及中性粒细胞均增高， 可有核左移，或有中毒颗粒。 113 肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌，旧称肺炎双球菌或肺炎球 菌（pneumococci），为革兰氏阳性双球 菌，属链球菌的一种。 婴幼儿时期偶可发生。气候骤变时、机 体抵抗力降低，发病较多，冬春季多见 114 肺炎链球菌肺炎 病理生理：病理以纤维素渗出以及肺泡 炎为主 。典型病变分为充血水肿期，红 色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散 期。 115 临床表现 起病多急剧。突发高热、寒战，肌肉酸痛，纳 差、疲乏和烦躁不安。体温可高达4041。 呼吸急促达4060次/分，呼气呻吟，鼻扇，面 色潮红或紫绀。 可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患儿 多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后 可有痰呈铁锈色 轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直 等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏 迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经 系统疾病。严重病例可伴发感染性休克， 116 实验室检查 早期可见肺纹理加深或限局于一个节段 的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致 密，占全肺叶或一个节段（图24-8）， 经治疗后逐渐消散。可见肺大泡。少数 病例出现肺大疱及胸腔积液。 外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高 ，血沉、CRP、PCT增加 117 革兰氏阴性杆菌肺炎 革兰氏阴性杆菌肺炎：病原菌多为流感嗜血杆 菌、肺炎克雷伯杆菌。其余为大肠杆菌、变形 杆菌、或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏 阴性杆菌。多数为继发性肺炎 主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合 性实变，引起组织坏死甚至多发性空洞，大多 数见于下叶肺，半数以上为两侧性。 118 革兰氏阴性杆菌肺炎 .起