直肠癌的放疗治疗PPT课件

直肠癌的放射治疗 . 直肠癌放疗适应征（一） I期直肠癌局部切除术后，有以下因素之一推荐行根治 性手术，如拒绝或无法手术，建议术后放疗： 高复发因素术后病理分期为T2、肿瘤最大径 4cm、肿瘤占肠周 1/3、低分化腺癌、神经侵犯或 脉管瘤栓、切缘阳性或肿瘤距切缘3mm； 临床诊断为II期或III期直肠癌（T3-4或N+），推荐行术 前放疗或术前同步放化疗； 根治术后病理诊断为II期或III期直肠癌，如果未行术前 放化疗者必须行术后同步放化疗； 中国结直肠癌诊疗规范（2015版） 直肠癌放疗适应征（二） 局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前 同步放化疗，放化疗后重新评价，争取根治性手术； IV期直肠癌：对可切除或潜在可切除者，建议化疗原 发病灶放疗，治疗后评估可切除性；转移灶必要时姑 息减症放疗； 局部区域复发的直肠癌：可切除者，推荐先行手术切 除，然后再考虑是否术后放疗；也可根据既往放化疗 方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除 者，若既往未行盆腔放疗，推荐先行同步放化疗，放 化疗后重新评估，争取手术切除。 中国结直肠癌诊疗规范（2015版） 直肠癌术前放疗 应用常规照射剂量： 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F 间隔时间：放疗结束休息6-8周后手术 ， 目的：保留肛门括约肌 *放疗结束后盆腔充血、水肿，过早手术可能会 增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射 区域内的纤维化可能增加手术的难度。 直肠癌常规根治术局部复发率 中国医学科学院肿瘤医院: II-III期 术后放疗 单纯手术 (n=192) (n=51) P 5年总生存率 59.4% 64.7% 0.601 5年无病生存率 57.0% 66.4% 0.424 5年局部区域复发率 15.8% 26.8% 0.043 钱立庭等. 中华放射肿瘤学杂志, 12:101-105, 2003 直肠癌根治术后放疗 间隔时间：术后4-8周接受放疗 【在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成 形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）； 也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受 腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早 放疗（术后恢复后立即开始放疗）明显优于晚放疗 （术后先接受全部化疗后再行放疗者）。】 目的：改善局部控制率 近端直肠癌不能保留肛门括约肌 单纯术前放疗 5-FU化疗 T2T3 术前同步化放疗 保肛手术或其它根治性手术 N1-3 直肠癌的治疗建议 直肠癌的治疗建议 远端直肠癌，能保留肛门括约肌 保肛手术 同时化放疗 T3/N1-3T1-2N0 观察 放疗的具体流程 定位（主要指CT定位） 体位确定：指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计 及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不 一样； 固定（包括固定器及模具的固定）：便于每次治疗能够 最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差； 模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫 描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和 需要保护的区域。 *注意：定位前提前1h排空膀胱，喝水500-1000ml充盈膀 胱，在复位及每次放疗时均采用同样标准使膀胱充盈。 放疗的具体流程 靶区勾画 直肠癌放疗靶区：原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴结引流区。 （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤 床、直肠系膜区和骶 前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 （2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直 肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 （3）有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照 射。 （4）盆腔复发病灶的放疗。 既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗， 可考虑肿瘤局部加量放疗。 既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。 放疗的具体流程 靶区勾画靶区剂量： 原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐 DT45.0-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共 25-28次。 （局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。 术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方 式，有效生物剂量必须 30Gy。） 有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野 加量照射DT10-20Gy。 放疗的具体流程 靶区勾画危及器官定义及限量： 膀胱 V5050% 小肠和结肠 V50 10%， Dmax 52Gy 股骨头V50 5% 放疗的具体流程 计划设计与审核 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器 官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从 哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量 等，并计算合成剂量分布图反应靶区的剂量分布 和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修 改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需 要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计 划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计 划，有时则需要5-7天或更长的时间。 放疗的具体流程 计划执行 医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施 治疗了。 首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后 定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化 在误差允许范围内。 放疗副反应 放射范围内的皮肤：急性反应：可出现皮肤瘙痒、 色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。晚期 反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等。 消化系统：放射性肠炎、直肠炎。急性反应：腹 痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位 置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。 晚期反应：腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、 大便变细、肠道梗阻、穿孔等。 泌尿生殖系统：主要为放射性膀胱炎，表现为排尿不 适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等。 骨髓系统：出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血 小板低下等。 GTV GTV直肠原发病灶 GTVnd盆腔区域淋巴结 CTV 局部高危区域：原发灶（吻合口）、直肠系膜区 （瘤床）、骶前区域、（坐骨直肠窝） 区域淋巴结高危区域：直肠系膜、髂内、闭孔、 （髂外）淋巴引流区 盆腔引流区 髂总：髂血管外放7mm；后界至椎前；侧界至腰 大肌 髂外： 髂外血管外放7mm；沿髂腰肌前侧方再外 扩10mm 闭孔：髂内与髂外血管之间；骨盆侧壁内18mm 髂内：髂内血管外放7mm；侧界至骨盆侧壁 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌靶区勾画范围 直肠癌新辅助治疗（术前放化疗） 新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛 率 ，延长患者无病生存