晕厥的诊断与分型

一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 （一）晕厥的死亡率与危险分层 （二）晕厥的复发率 四、晕厥的诊断 （一）晕厥的诊断流程 （二）晕厥的初步评估 （三） 晕厥的进一步评估 五、晕厥的治疗 （一）一般原则 （二）神经介导性晕厥 （三）体位性低血压 （四）心律失常性晕厥(略） （五）器质性心脏病和心肺疾病（略） （六）窃血综合症 六、晕厥患者的特殊问题 （一）住院标准(略） （二）老年晕厥 （三）儿童晕厥 （四）晕厥与驾驶（略） 晕厥（syncope）： 是指突然短暂的意识丧失，伴有维持体位的肌 张力消失，但各种反射仍然存在，持续数秒至 数分钟，不需要药物或电转复律，能自行恢复 意识。 先兆晕厥：预示晕厥即将 发作的症状和体征，包括 严重的头晕、虚弱无力、 面色苍白、大汗、胸闷、 过度换气、黑矇、听力减 退、反应迟钝、恶心呕吐 、不能维持体位等，但无 意识丧失。 晕厥是多种疾病可能引起 的症状，反复发生时可以形 成一个独立的疾病。 发生率： n 住院病人：16% n 急诊病人：3% n 年轻人：1248% n 老年人：6% n 长期监测时：23% n 复发率：3045% n 年死亡率：012% (2006-9-15 中国晕厥诊断与治疗专家共识草案 北京大学人民医院 刘文玲) 1神经介导性晕厥 1）血管迷走神经性晕厥 典型 非典型 2）颈动脉窦性晕厥 3）情境性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 4）舌咽神经痛 2. 直立性低血压晕厥 1）自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征 （如单纯自主神经 调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的 Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经 病变、淀粉样变性神经病变）。 2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 3）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病 3心律失常性晕厥 1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 2）房室传导系统疾患 3）阵发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征 、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍 6）药物诱发的心律失常 4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥 1）梗阻性心脏瓣膜病 2）急性心肌梗死/缺血 3）肥厚型梗阻性心肌病 4）心房粘液瘤 5）主动脉夹层 6）心包疾病/心脏压塞 7）肺栓塞/肺动脉高压 8）其他 5脑血管性晕厥 1)锁骨下动脉窃血综合征 2)短暂脑缺血发作（TIAs） 6. 其他 缺氧 贫血 过度换气使血CO2分压降低 低血糖 焦虑发作 环境过热 （一）死亡率与危险分层 佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性 增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍, 致命 性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。研究显示心源性晕厥1年 的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥 为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4% 。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人 群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥 ，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏 病是预测死亡危险的最重要的指标。 心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、 充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性 ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发 生率为4%7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到 58%80%。 预后较好的晕厥包括： 1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患 者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（50%。 复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一 样复发患者的功能状态较差。 （一） 晕厥诊断流程 晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格 检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个重要问题： (1)是否是晕厥造成的意识丧失； (2)是否存在心脏病； (3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。 鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病 是 诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。 （二） 晕厥的初步评估 提示晕厥病因的临床特征 神经介导性晕厥： 无心脏疾病 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃 须，衣领过紧） 劳力后 窃血综合征： 在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同 直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密 切关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（ Parkinsonism） 劳力后 心脏性晕厥： 存在明确的器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史 n晕厥患者ECG检查多正常。 n如果发现异常则高度提示心律失 常性晕厥。 ECG异常是预测心源 性晕厥和死亡危险性的独立因素 ，应该进一步检查引起晕厥的心 脏原因。 n 提示心律失常性晕厥的ECG表现 n 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支 或左后分支阻滞） n 其他室内传导异常（QRS时限0.12 s） n II度I型房室阻滞 n 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓 （50次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 n 预激波 n QT间期延长 n 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征） n 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提 示致心律失常性右室心肌病 n 病理性Q 波 n 推荐意见 n 基于初步评估的诊断： 1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、 剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前 驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或 紧跟其后发生的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或 先兆晕厥有关。 4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性 缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常 相关性晕厥： 40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房 阻滞或3秒的窦性停搏。 II度II型或III度房室阻滞。 交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏 （三） 晕厥的进一步评估 n 初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查 包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（ Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查； 神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。 n 初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据 晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患 者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查 包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。 n 经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评 估。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他 心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会 诊。 推荐意见 初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证 ： 1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因 引起的晕厥。 2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测 ，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。 3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首 先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病 ，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。 6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦 按摩。 7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心 动图和运动试验。 8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作 出相应诊断。 9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者 ，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应 该进行精神疾病评估。 10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或 临床表现提示为之前所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕 厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。 n动态心电图、超声心动图、ATP试验、运 动试验、心血管造影、精神科评估等。 n倾斜试验、脑电图、减压反射、 颈动脉窦按摩。 直立倾斜试验 （HeadHead-up tilt test，HUTT） 直立倾斜试验是调整倾 斜床台，使受试者被动 处于头高位倾斜状态， 从而激发和诊断血管迷 走性晕厥的一项检查技 术。 1917年Mackenzie开始 研究倾斜试验对人体血 流动力学的影响。 1986年Kenny首次报告 将其用于评价不明原因 晕厥。 直立倾斜试验的准备工作 1.患者： 停用心血管活性药5个半衰期以上，停用咖啡、 茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食 812 h，建立静脉通道连接血压心电监护 仪，安静平卧1020min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤 器 倾斜床的要求 1.具有脚踏板和 加固带 2.倾斜角度 090 3.起降速度 1015s内 6080 直立倾斜试验 检查方法： 1.1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：6080 倾斜时间：20min40min 2.2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油 异丙肾上腺素 目前临床常用20/15的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。 药物激发的倾斜试验 1.硝酸甘油激发： 舌下含服0.25 0.3mg或喷雾剂 400ug 在倾斜状态下给药后继续倾斜15min 2.硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min 药物激发的倾斜试验 3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴 异丙肾上腺素1g/min，10min后倾斜10min， 加大剂量到3g/min重复上述过程，至 5g/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴 异丙肾上腺素3g/min（或5g/min）10min后 倾斜10min 直立倾斜试验的阳性标准 1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准 患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴 1.心率减慢：心室低于50 bpm、窦性停搏代以交界性逸 搏心率，二度以上的房室传导阻滞 2.血压下降：SBP80mmHg 和( 或) DBP50mmHg 或平均动脉压下降25 % 可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。 直立倾斜试验的阳性反应类型 根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分3个类型 1、血管抑制型25%.晕厥高峰时心率减慢45s脑电活动停止 人脑耐受缺氧可逆时间46min 脑供血停止后弥散在脑组织中或结合在血液中的氧 812s完全耗竭。 脑血流供血特点 自动调整下限5080mmHg 30%） 脑血流供血特点 减压反射 1、减压反射的感受器和传入神经 感受器： 颈动脉体 主动脉体 左室下壁的C纤维 传入神经： 窦神经等 2、减压反射的中枢 ： 主要位于延髓的主要 位于延髓的加压区（ A、T）及 减压区 （C、N）。 也是心血管活动调节 的神经中枢。 减压反射 3、减压反射的传出神经 *交感缩血管神经 （普遍存在各种血管） 经、受体起作用受体 起作用 *心迷走神经、心交感神经 减压反射 减压反射 减压反射的过程 动脉血压升高刺激感受器兴 奋，经传入神经刺激兴奋迷 走中枢的活动，同时抑制交 感中枢的活动。经传出神经 作用在心脏及血管，引起心 率下降（100）改善症状。 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物 理疗法。 8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年 或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。 9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的 心动过缓。 （三） 直立性低血压 治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生 活质量。 药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血 压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药 。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂 。酒精也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经功能障碍 引起的晕厥通常表现为直立性低血压。 推荐意见 直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调 整影响血压的药物，其次是非药物治疗，非药物治疗无效 的患者应进行药物治疗。 根据患者具体病情选择以下一项或多项： 1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L扩充 血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)， 睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。 2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部 血液蓄积。 3)应用便携式坐椅。 4)少量多餐，减少碳水化合物。 5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。 6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游泳。 7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。 （四） 血管窃血综合征 锁骨下窃血综合征非常少见，但在晕厥的患者中 常见。这些患者可能由于先天性和获得性因素, 伴有锁骨 下动脉低血压引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运 动时)，结果造成脑血流减少。外科手术或血管成形术治 疗对这类晕厥患者可行、有效。 （一） 老年人晕厥 老年人每年发生跌倒的比率约为30%，而其中约30%的 跌倒由晕厥引起。老年人最常见的晕厥原因是直立性低血压 、颈动脉窦过敏、反射性晕厥和心律失常。老年人发生因主 动脉瓣狭窄、肺栓塞或有心脏病基础的心律失常导致的晕厥 较年轻人增多。高龄患者晕厥的临床表现多种多样，也不典 型。跌倒、直立性低血压以及眩晕等各种表现常有重叠。同 时老年患者中，晕厥受多种因素影响。因此评价高龄患者的 晕厥时，需考虑以下几点： （1）是否与年龄相关； （2）是否有多种临床表现，如跌倒、步态失衡、眩晕以及健 忘； （3）是否存在药物的相互作用； （4）是否伴随其它多种疾病。 老年患者出现与年龄相关的退行性改变，常预示晕厥的 发生。生理性的变化以及老年患者服用的多种药物是导致直 立位耐受性减低和晕厥发生的危险因素。并存的心脏疾病、 病理性步态、心血管功能调节异常、反复跌倒以及直立性低 血压等均与年龄相关。由于老年患者外周自主神经功能的丧 失，所用药物以及它们间的相互作用可能会加剧晕厥的发生 。 直立性低血压在高龄患者中常见，是6%33%高龄晕厥患 者的致病原因。颈动脉窦过敏是高龄晕厥患者易被忽略的一 个原因。神经介导在高龄患者晕厥的发病机制中亦发挥着很 大的作用，但由于其不典型的临床表现常被忽视。另外，老 年人的晕厥发作中，有接近一半与其应用的心血管药物有关 。 继发于中枢神经系统改变的步态异常常伴随有直立性低血 压以及其它慢性自主功能紊乱。临床上不明原因晕厥常是某些 经退行性疾病，如Parkinson氏病的首发表现。老年患者中神 经反射性的晕厥很难看到典型的临床表现。此外，40%的高龄 晕厥患者伴有完全的健忘症。 与其他晕厥患者类似，对于高龄晕厥进行诊断评估的目标 是要排除危及生命的疾病以及预防反复发作的跌倒。同时，应 积极应对直立性低血压以及心率变化。 对神经反射性的晕厥患者要进行对因治疗。在老年晕厥患 者，常见多种原因并存，并需要分别进行处理。特别需要强调 的是，应该对联合用药、直立耐受性差，自主神经功能紊乱， 颈动脉窦过敏等有足够重视。 推荐意见 1) 准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用 药情况 2) 上午测量直立体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按 摩作为基本检查，有禁忌症者除外。 3) 对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者 的检查与年轻人相同。 4) 对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。 （二） 儿童晕厥 一项研究表明到医院就诊的少年儿童中晕厥的发生率为 126/100 000。15%儿童患者18岁以前至少发生过1次晕厥。高达 5%的初学走路的孩子有类似的症状即屏气发作。神经反射性晕 厥最多(61%71%),其次是脑血管和心理性晕厥(11%19%)，再次 是心源性晕厥(6%)。 鉴别诊断 仔细询问病史和家族史及体格检查是鉴别良性反射性 晕厥与其他原因晕厥的关键。大多数反射性晕厥患儿的一 级亲属有晕厥病史，这一点有助于鉴别诊断。年轻患者的 晕厥可能为少见的但是威胁生命疾病的首发表现，这些疾 病包括长QT综合征、KearnsSayre 综合征(外眼肌麻痹 和进行性心脏传导阻滞)、Brugada综合征、预激综