造血功能障碍性贫血

第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 造血功能障碍性贫血是由于造血干（祖）细胞增生、分化 障碍和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏，导致以贫血为 主要表现的造血功能障碍性疾病。 概 念 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第一节第一节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 一、概述 是一组因化学、物理、生物因素及不明原 因所致造血功能衰竭综合征 特征: 造血干细胞和/或造血微环境功能障碍 造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 临床表现 表现为三大症状：贫血 血红蛋白 出血 有出血倾向或出血 感染 易感染或反复感染 肝、脾、淋巴结不肿大 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 按病因 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 再生障碍性贫血 急性再障 慢性再障 起病急 病程短 贫血、出血、感染严重 起病慢 病程长，4年以上 贫血为主，出血、感染轻 重型再障型 按病情轻重 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 种子学说 土壤学说 虫子学说 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （一）血象 1 以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为特征 。 2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。 3 各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为 明显，而淋巴细胞比例相对增加。 4血小板减少，体积小和颗粒减少。 急性AA：网织红细胞低于1%，绝对值低于15109/L;中性 粒细胞绝对值常低于0.5109/L；血小板低于20109/L。 慢性AA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （二）骨髓象 1三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。 2 粒系、红系、巨核系细胞明显减少，早期幼稚细 胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。 3 无明显的病态造血。非造血细胞（包括淋巴细胞 、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于50%。 慢性AA骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿 刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 AA2 有核细胞增生极度减低，似血片 第 八 章 造血功能障碍性贫血 AA3 淋巴细胞比例明显增 加 第 八 章 造血功能障碍性贫血 AA4 浆细胞比例增加 第 八 章 造血功能障碍性贫血 AA12 骨髓小粒呈空网状 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （三）骨髓活检 骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积 比降低（小于0.34）。造血细胞减少（特别是 巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可 见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。 骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价 值。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （四）其他检验 1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。 2中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。 3造血祖细胞培养:细胞集落明显减少/缺如。 4免疫功能检查异常。 5骨髓核素扫描可判断整体造血功能。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 2骨髓至少1个 部位增生减低或重 度减低骨髓小粒非 造血细胞增多 1全血细胞减少, 网织红细胞绝对值 减少 3能除外引起全 血细胞减少的其他 疾病 根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-型） 发病急,贫血呈进 行性加剧，伴有严 重感染、内脏出血 。 (1)多部位增生减 低，三系造血细胞 明显减少，非造血 细胞相对增多。如 增生活跃，须有淋 巴细胞增多。 (2)骨髓小粒中非 造血细胞及脂肪细 胞增多。 除血红蛋白下降较 快外，须具备以下 三项中之二项 (1)网织红细胞1% ，绝对值 15109/L。 (2)白细胞明显减 少,中性粒细胞绝 对值0.5109/L。 (3)血小板 20109/L。 临床表现血象骨髓象 三、诊断与鉴别诊断 第 八 章 造血功能障碍性贫血 慢性再生障碍性贫血（包括非重型再障和重型再障型 ） 1.临床表现 发病慢，贫血、感染、出血相对较轻。 2.血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞 、中性粒细胞及血小板减少，但达不到急性再障的程度 。 3骨髓象 (1) 三系或二系减少，至少1个部位增生不良，如增 生良好，则淋巴细胞相对增多，红系中常有晚幼红（炭 核）比例增多，巨核细胞明显减少。 (2)骨髓小粒非造血细胞（如脂肪细胞）增多。 4.病程中如病情恶化，临床、血象、骨髓象与急性再障 相同，则称重型再障型。 三、诊断与鉴别诊断 第 八 章 造血功能障碍性贫血 AAA、CAA的血象特点 AAACAA 全血细胞明显减少减少 网织红（%） 1 1 网织红绝对值（109/L）15 15 粒细胞绝对值（109/L） 0.5 0.5 血小板（109/L） 20 20 第 八 章 造血功能障碍性贫血 （二）鉴别诊断 出血及感染均较轻，中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高； 网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显； 细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊 。 AA与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难。但RA以病态造 血为特征。 2.骨髓增生异常综合征（MDS） 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 三、诊断与鉴别诊断 第 八 章 造血功能障碍性贫血 骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移 癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血三系 减少，但患者体征中的脾肿大、淋巴结肿大、胸骨压痛； 外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与再障 明显不同。 3其他疾病 三、诊断与鉴别诊断 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第二节第二节 再生障碍危象再生障碍危象 再生障碍危象（aplastic crisis），简称再障危象,是 由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红 细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。再障危象患者 在原有疾病，如慢性溶血性贫血、非溶血性血液病或非 血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞，常先有 短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可 能是本病的主要原因。 某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙 碱等）也可引起再障危象。 一、概述 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 临床表现 1.除原发疾病的症状外，当红系造血停滞 时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力 加剧。 2.当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴 有高热或原有发热加重和有出血倾向。 3.本病预后良好，多数在去除病因后12 周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期 。因此，及时正确诊断至关重要。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （一）血象 1.Hb、RBC、Hct ，Hb常低至30g/L，网织红 细胞急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病 。 2.伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高 ，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有的可见异型淋 巴细胞，偶见组织细胞。 3.当伴有巨核细胞造血停滞时，血小板明显减 少。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （二）骨髓象 1.多数增生活跃，有的增生减低或重度减低 。 2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见 ，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大 原始红细胞（giant pro-erythroblast）是其 突出特点。 3.粒系和巨核细胞系大致正常。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显 减少，可见巨大早幼粒细胞。 5.当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少， 以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。 6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低， 造血细胞明显减少，非造血细胞增加。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 （三）诊断和鉴别诊断 本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进 行综合分析。如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、 早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提 示性诊断价值。 需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫 血进行鉴别。 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第三节第三节 纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia, PRCA，简称纯红再障 ）,是由多种原因引起的骨髓以单纯红 细胞造血衰竭为特征的一组异质性综 合征。 一、概述 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 第 八 章 造血功能障碍性贫血 一、概述 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 1.正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著 减少（0.1%）或缺如。 2.白细胞和血小板正常或轻度减少， 白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常 。 3.HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常。 （一）血象 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 1.有核细胞增生活跃。 2.红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞5%。 3.粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重 减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例 正常。个别患者巨核细胞可增多。 4.三系细胞形态均正常，无病态造血。 （二）骨髓象 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第 八 章 造血功能障碍性贫血 二、实验室检查 1.Ham试验和Coombs试验阴性。 2.血清总铁结合力和铁蛋白增加。 3.骨髓祖细胞培养BFU-E及CFU-E减少。 4.血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、 抗EPO抗体等。 （三）其他检验 第 八 章 造血功能障碍性贫血 三、诊断与鉴别诊断 (一) PRCA诊断 主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓 增生良好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。 （二）形态学特征 为单纯红系减少，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细 胞正常；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外 造血； （三）有关溶血性贫血实验室检查 均阴性。 （四）临床表现 有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。(再障的临 床表现？) 第 八 章 造血功能障碍性贫血 三、诊断与鉴别诊断 第 八 章 造血功能障碍性贫血 第四节第四节 先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血 先天性