感染性休克新

病例讨论 琼海市人民医院 重症医学科 病例介绍 n患者男性，53岁，农民 n主诉：尿频、尿痛3天，发热半天，神 志改变半小时 3天前无明显诱因出现尿频、尿痛，无发热，无 血尿。半天前出现发热，2月3日到我院急诊，就 诊时突然出现神志改变、呼之不应、四肢抽搐， 测血压80/50mmHg，心率145次/分，体温 42.8。 既往史和个人史 n 既往体质尚可，无高血压、糖尿病等病史。 n 无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。 n 近期无胸闷、胸痛及呼吸困难表现。 急诊主要问题 n 诊断 n 首要处理 n 早期必要的检查 诊断 n 病人第一印象就是休克。 n 休克的实质： n 有效循环血容量减少 n 组织灌注不足 n 细胞代谢紊乱和功能受损 急诊首要处理 先开枪，再瞄准。 建立静脉通道，快速滴注乳酸钠林格液；在补液 的基础上泵入多巴胺5ug/kg.min，十分钟后血压 逐渐上升到109/58mmHg。 由于病人神志丧失，不能除外急性脑血管意外， 潜在风险由颅内高压导致呕吐，严重可误吸窒息， 急诊医师给予气管插管并吸氧。 急诊必要检查 1.急诊心电图为窦性心律，未见ST-T抬高或者压低缺 血改变；急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。 2.完善头颅+胸部+全腹部CT平扫。 休克分类 n 1、低血容量性休克 n 2、心源性休克 n 3、梗阻性休克 n 4、分布性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 诊断 n 近期饮食正常；无外伤史；无服用抗凝药物。 n 病人快速查体无贫血面貌。 n 影像学检查未见各个第三间隙积液。 n 首先排除低血容量性休克 诊断 n 病人无三高。 n 发病前无胸闷、胸痛或者急性呼吸困难。 n 急诊心电图未见有ST-T抬高或者广泛压低改变 n 未见有恶性心律失常 n 可以排除心源性休克 诊断 n 急诊快速查体无心包填塞表现。 n 影像学未见有心包积液。 n 梗阻性休克暂时不考虑 n 肺栓塞有待肺动脉造影，心电图及心脏彩超诊断意 义不大。 诊断 n 近期有尿频、尿痛；就诊时体温42.8。 n 第一印象感染性休克可能性最大。 病人建立静脉通道快速补液+多巴胺升压支持；予 气管插管；完善头颅+胸部+全腹部CT平扫； APACHEII评分20分，病情分类为急危重，遂收入 ICU。 入院体格检查 n 血压110/75mmHg（收入ICU后改用去甲肾上 腺素0.5ug/kg.min），心率85次/分，呼吸18 次/分，脉氧饱和度95%。 n 神志昏迷，体温37（门诊用安乃近后）。经 口气管插管接有创呼吸机辅助通气。双侧瞳孔 等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺 呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率85次/分，律齐 ，第一心音清晰，无遥远感，无病理性杂音。 腹平软，压之无痛苦表情。 辅助检查 n 头颅+胸部+全腹部CT平扫（2016.2.3）：颅内未 见异常；右肺下叶背及双肺下叶基底段慢性炎症， 右肺上叶前段纤维灶；小肠扩张积气、积液，请结 合临床；肝顶类圆形低密度影，考虑囊肿，建议增 强；泌尿系未见异常。 n 心电图：窦性心率。急诊快速心肌坏死标志物检测 阴性。 辅助检查 n 血常规：WBC 4.86109/L,HGB 142g/L, 血小 板114109/L,中性粒百分比76%。 n 血气分析：PH 7.54,PCO2 3.41KPa，PO2 12.25KPa，EB-ecf -0.9mmol/l（机械通气下， FiO2 50%） n CRP:91.2mg/L n PCT:0.542 ng/ml n 尿常规：白细胞 371.35/Ul，余未见异常 n 尿离心涂片：找到革兰氏阴性杆菌 辅助检查 n 血生化：K 4.31mmol/l，Na 136mmol/l，Ca 2.11mmol/l，Cl 101mmol/l，肌酐125.7umol/l ，尿素氮6.9mm