高危复杂冠脉病变的介入治疗

1 复杂高危患者的介入治疗 2 高危-复杂患者（CHIP）的定义 前提：有血运重建治疗的指征 PCI 或 CABG 高龄或合并复杂疾病 急性心肌梗死、心功能不全、肾功 能不全、瓣膜疾病 冠脉复杂病变 完全闭塞病变、弥漫性病变、多支 病变、左主干病变、严重钙化、血管重度 曲、再狭窄病变 总之，CHIP指：复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手 无策的患者 3 CHIP优化治疗的必要性 CHIP既为高危患者，又属于血运重建获益最大的人群 Circulation. 2010 Sep 7;122(10):949-57. N Engl J Med. 2016;374:15111520 相比单纯的药物治疗，血运重建(CABG或PCI)改善多支血管病变患者全因死亡、心血管死亡、再 入院 4 临床指南推荐 J Am Coll Cardiol.2017;69(5):570-591 Circulation. 2012;126:875910 Circulation. 2012;126:e354-e471 Circulation. 2013;127:e362-e425 CHIP优化血运重建已被多个临床指南所支持 5 CHIP现状 一项纳入29769例糖尿病合并多支血管病变的NSTEMI患者的观察性研究表 明仍有20%的患者未接受血运重建治疗，PCI治疗的比例逐渐增加。 但是中国未有相关数据，受中国传统习惯影响及医疗水平的限制，未接受血 运重建的CHIP比例可能会更高。 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:197-205 6 CHIP现状 关于CHIP精确的临床数据缺失，CHIP由于处理复杂且风险大，被大多数临床试验所排 除 介入改善患者心肌缺血，如果可以安全有效达到完全血运重建，CHIP可能获益较大 介入过程中的操作及并发症可能对患者心功能及血流动力学造成影响 CHIP血运重建复杂且风险大，相当一部分的介入医师不能胜任 CHIP的高风险高获益的悖论 Circulation. 2016;134:422431 7 CHIP风险评估 Euroscore, logistic Euroscore STS mortalityscore STS morbidity and mortality score Mayo Clinic risk score NewYork state PCI risk score Int J Cardiol. 2015;189:272-8 尽管有众多的风险评估工具，但是准确性都不尽人意， 亦无共识 CABG PCI GDMT 8 经验丰富介入医师的培养 手术者需要在CTO病变、左主 干、分叉病变、多支血管病 变、血流动力学差、支架内再 狭窄及介入并发症的处理方面 有丰富的经验。 9 经验丰富介入医师的培养 研究表明手术者本身是决定CTO患者手术成功及预后的独立预测因子，而 且经验丰富中心的医师CTO的开通率随着工作时间增加，更愿意尝试开通 CTO病变。而普通的介入中心则随工作时间降低，且不愿意尝试开通CTO 。 培养更多的青年CHIP医师，让更多的医师关注CHIP,为高危复杂的患者带 来获益。 JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:834842. 10 CHIP处理的决策 患者及家属的意见 决策前需优化药物治疗 心脏重症医师、介入医师、电 生理医师、心衰专家、外科医 师、及护理人员的风险评估 规范合理的CHIP操作方案 患者术中、术后、出院后的总 和管理多学科的心脏团队的建设极为重要！ 11 STEMI合并非靶血管CTO 多中心的随机对照研究 304例STEMI合并非靶血管CTO随机分 为开通CTO PCI组和非开通CTO PCI组 主要观察终点是4个月后MRI下的LVEF 及左室舒张末容积，二级重点是心血管 不良事件 4月后LVEF及左室末容积并未改善，心 血管不良事件相当 亚组分析开通前降支CTO,LVEF增加了 7%，左室末容积并未改善。 J Am Coll Cardiol 2016;68:162232) 12 STEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建 一项纳入5个临床研究共1165名患者的荟萃分析表明STEMI的患者完全血运重建减 少了心血管不良事件（主要是再次血运重建），但是并未减少心肌梗死及全因死亡 Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002142 13 NSTEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建 一项纳入8个观察性研究 共计8425例NSTEMI合并 多支血管病变的荟萃分析 的荟萃分析 完全血运重建并未减少全 因死亡及心肌梗死的发生 ，但是减少了再次血运重 建。 14 J Am Coll Cardiol 2018;71:84456 一项纳入659例STEMI合并多支血管病变心源性休克的注册前瞻性观察性研 究 260例患者接受完全血运重建，399例接受靶血管血运重建 完全血运重建减少了1年的全因死亡率及非靶血管的血运重建 STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建 15 STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建 全因死亡或肾衰竭 全因死亡 CULPRIT-SHOCK研究是一 个多中心随机对照研究 706例心肌梗死、多支血管病 变、心源性休克的患者 随机分为立即完全血运重建 组和靶血管血运重建组 相比完全血运重建，靶血管 血运重建减少了30天全因死 亡率及急性肾功能不全的发 生率 N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2419-2432 16 STEMI合并多支病变心源性休克：完全血运重建VS. 靶血管血运重建 一项纳入11项观察性研究共5850例STEMI合并多支血管病变心源性休克 的荟萃分析 完全血运重建并未减少全因死亡率、急性肾功能不全、再次血运重建的 发生。 Circ Cardiovasc Interv. 2017 Nov;10(11). pii: e005582 17 FFR指导的完全血运重建 COMPARE-ACUTE是多中心、随机 对照研究 共纳入885例STEMI合并多支血管病 变的患者按照1:2随机分为FFR指导的 完全血运重建与靶血管血运重建 FFR指导的完全血运重建减少了 MACCE(主要是非靶血管的血运重建 )，未减少全因死亡及心肌梗死 N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1234-1244 18 STEMI合并多支病变：完全血运重建VS. 靶血管血运重建 完全血运重建的策略减少全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的证据尚 不充分，但是减少了再次非靶血管血运重建。 支持完全血运重建的证据大部分源于观察性研究，支持完全血运重建 的RCT例数较少，纳入的病例较少。 STEMI合并多支血管病变心源性休克只有1个RCT，大部分为观察性 研究，RCT及荟萃分析不支持完全血运重建。 完全血运重建vs.靶血管血运重建的争论仍会继续，需要更多的临床证 据 19 机械循环辅助下的CHIP-IABP IABP-SHOCK II研究是多中心随 机对照研究 600例心肌梗死合并心源性休克 的病人随机分为IABP支持下的 PCI术和单纯PCI术 IAPB未能减少30天全因死亡率 N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1287-96. 20 机械循环辅助下的CHIP-IABP 一项纳入9项RCT的荟萃分析表明IABP并不能减少高危PCI（包括心源性 休克）的死亡率，反而增加了出血事件的发生 Int J Cardiol. 2015 Apr 1;184:36-46 21 机械循环辅助下的CHIP-ECMO 观察性研究表明ECMO可能降低心源性休克PCI的死亡率，但是纳入研究及 患者数目较少。 Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1922-1934 22 机械循环辅助下的CHIP-左室辅助装置 最大单中心回顾性研究 共230例心源性休克的病人行 PCI 115例接受了Impella，115例 常规PCI Impella减少了急性肾功能损伤 的发生，但是并未报道全因死 亡率及心血管不良事件 Circ Res. 2017;120:692-700 23 机械循环辅助下的CHIP Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315 缺乏IABP在心源性休克 患者中生存获益的证据 指南仅仅提及EC