非小细胞肺癌基础知识诊断篇治疗篇

非小细细胞肺癌基础础知识识（诊诊断部分） 2 病历历特点 姓 名:徐友田 职职 业业:务农务农 性 别别:男 民 族:汉汉族 工作单单位: 年 龄龄:55岁岁 婚 姻:已婚 供史者:徐友田(本人) 住 址:江苏盐苏盐 城盐盐都区万胜胜村一组组36号 出生地:江苏盐苏盐 城盐盐都区 入院时间时间 :2016年10月25日08时时 记录时间记录时间 :2016-10-25 9:44:59 3 病历历特点 主 诉诉:咳嗽、咳痰伴痰中带带血一月余。 现现病史:患者一月余前无明显诱显诱 因下出现现咳嗽、咳痰，痰以白粘痰为为主， 无明显显黄脓脓痰，后出现现痰中带带血，鲜红鲜红 色，咳嗽时时感右侧侧胸痛，无发热发热 、畏寒，无胸闷闷、心悸，无恶恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，后至我院门诊门诊 查查血常规规示白细细胞:6.49*109/L、中性细细胞比率:60.0%、中性粒细细胞 :3.89*109/L、血红红蛋白:108.0g/L、血小板:267.0*109/L、超敏C反应应 蛋白:7.99mg/L，胸部CT示右中肺小片炎症；纵纵隔软组织软组织 影，纵纵隔型肺 MT伴淋巴结肿结肿 大可能，淋巴结肿结肿 大融合不除外，予“云南白药药胶囊、裸 花紫珠片、柴芩清宁胶囊”口服症状好转转不明显显，住院后完善胸部增强CT 示右上中肺小片炎症；右肺门门影稍增厚，气管及右肺上叶支气管受压变压变 窄，考虑虑MT所致；纵纵隔内软组织软组织 影，考虑虑淋巴结肿结肿 大融合，肿肿瘤指标标 示CEA：29.65ng/ml，后至长长海医院查电查电 子支气管镜镜示气管下段及右主 、右上叶支气管新生物伴狭窄，行活检检查检检查 ，出院时时病理结结果未归归，现现 为进为进 一步诊诊治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、 咳痰，痰中带带血，食纳纳睡眠一般，二便尚正常。 4 病历历特点 既往史:否认认“高血压压、糖尿病、冠心病”史；否认认“肝炎、结结核、伤伤寒“等 传传染病史，否认认重大手术术史，否认输认输 血史，无药药物、食品过过敏史。预预防 接种史随社会进进行。 个人史:出生并生长长于原籍，否认认血吸虫疫水疫区接触史，否认认工业业毒 物、粉尘尘、放射性物质质等接触史，长长期吸烟史约约1包多/天*20余年，未戒 烟，否认认性病冶游史。 婚育史：适龄龄婚育，育有一子一女，体健。 家族史:否认认高血压压、糖尿病及肿肿瘤等病史。 遗传遗传 史:否认认血友病等遗传遗传 病等病史。 5 病历历特点 体 格 检检 查查 体温36.3 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压压120/80mmHg 发发育正常，营营养一般，无贫贫血貌，神志清楚，精神一般，步入病房， 自主体位，检查检查 合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜 。头颅头颅 无畸形，无压压痛、肿块肿块 ，头发头发 分布均匀。双眼睑睑无水肿肿，眼球无 凸出，结结膜无充血、水肿肿，巩膜无黄染，角膜无溃疡溃疡 ，双侧侧瞳孔等大等 圆圆，d=3mm，对对光反射灵敏。耳无畸形，耳道无分泌物，乳突无压压痛， 双耳听力正常。鼻无畸形，无鼻翼扇动动，鼻腔无异常分泌物，鼻中隔不 偏曲，副鼻窦窦无压压痛。口腔无异味，无张张口呼吸，口唇无发绀发绀 ，牙龈龈无 肿胀肿胀 ，伸舌居中，颊颊粘膜无发发疹溃疡溃疡 ，咽无充血，扁桃体不肿肿大，发发音 清晰。颈软颈软 ，无颈项颈项 强直感，颈颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不肿肿大 。胸壁无压压痛，胸壁无静脉曲张张，双肺呼吸音粗，未闻闻及明显显干湿性啰啰 音；心率80次/分，心律齐齐，未闻闻及明显杂显杂 音。 6 病历历特点 腹平坦，未见见胃肠肠蠕动动波，腹壁无静脉曲张张，腹软软，无压压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾肾区无叩击击痛，腹水征阴性，肠肠 鸣鸣音正常。肛门门、直肠肠、外生殖器未检查检查 。脊柱无畸形，四肢关节节活动动 正常，双下肢无水肿肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头头肌反射、跟腱反射 等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奥本汉汉姆征、戈登征、查查多克征、霍 夫曼征等病理反射未引出；脑脑膜刺激征阴性。 实实 验验 室 及 器 械 检检 查查 1、胸部CT（本院、2016-10-11）示右中肺小片炎症；纵纵隔软组织软组织 影， 纵纵隔型肺MT伴淋巴结肿结肿 大可能，淋巴结肿结肿 大融合不除外。 2、电电子支气管镜镜（长长海医院、2016-10-21）示气管下段及右主、右上叶 支气管新生物伴狭窄。 7 病历历特点 血常规规：白细细胞:6.49109/L、中性细细胞比率:60.0%、红细红细 胞 :3.681012/L、血红红蛋白:108.0g/L、血小板:267.0109/L 生化指标标：总总胆红红素:9.3umol/L、直接胆红红素:2.9umol/L、总总蛋白 :69.9g/L、球蛋白:31.6g/L、谷丙转转氨酶:15.3U/L、谷草转转氨酶:14.3U/L 、钾钾:4.21mmol/L、钠钠:139.0mmol/L、氯氯:102.2mmol/L、钙钙 :2.18mmol/L、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐酐:73.0umol/L、葡萄糖 :4.62mmol/L、果糖胺:1.60mmol/L； 凝血检验检验 ：凝血酶原时间时间 :12.6秒、凝血酶原时间时间 比值值:1.10、国际标际标 准 化比值值(INR):1.09、活化部分凝血活酶时间时间 :35.6秒、凝血酶时间时间 :16.6秒 、纤维纤维 蛋白原:4.37g/L、纤维纤维 蛋白(原)降解产产物:2.20mg/L、抗凝血酶III 活性:100.16%、D二聚体:0.21mg/L ； 肺癌常规规：癌胚抗原:29.65ng/ml、神经经元特异烯烯醇化酶:11.52ng/ml、 细细胞角蛋白19片段:5.20ng/ml 痰培养时时：正常菌群:菌、 痰抗酸染色:未找到抗酸杆菌 8 2012年肺癌发病率 全球年估计值1 160万新病例 （2008年数据） 美国年估计值2 226,160 新病例 约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）3 50%的非小细胞肺癌是在晚期诊断出的 （淋巴结受侵或转移）4 1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:1029 3. American Cancer Society, Cancer Facts 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:1029 肺癌居于致死癌症首位 肺癌 结直肠癌 乳腺癌 前列腺癌 10 统计数据表明，肺癌的存活率因诊断癌症的不同阶段不同。 IIIB/IV期非小细胞肺癌 的5年存活率很低。 根据2001-2007年间对美国患者的统计，诊断为非小细胞肺癌晚期阶段（ 已转移的癌症）的患者相对5年存活率为3.8%。 . Accessed Oct 4th, 2012 肺癌的死亡 所有阶段 局部 区域 远处 无分期 11 估计的全球新癌症病例和死亡人数(GLOBOCAN) Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 发达国家 全球 新病例死亡人数 12 主动 吸烟 被动 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟风险比雪茄/烟斗高 50% 18岁以 前关系 密切 肺癌的病因 空气污染 油烟，汽车废气，工业废气 等 职业致癌因子 石棉，无机砷，氡，铬，煤 烟 电离辐射 自然界，医疗仪器产生的射 线 饮食与营养 维生素A，胡萝卜素等抑制 致癌物质摄入不足 遗传因素 原癌基因突变，抑癌基因失 活 其它因素 病毒感染，慢性肺部疾病如 ：肺结核,慢支炎等 美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：20年的间隔 13 肺的解剖结结构大体结结构 左肺2叶，右肺3叶 14 肺的解剖结结构支气管分级级和淋巴结结分组组 颈下、锁骨上、胸骨 颈静脉切迹淋巴结 （右）上气管旁组 （左）上气管旁组 血管前组 气管后组 （右）下气管旁组 （左）下气管旁组 主动脉弓下组 主动脉弓旁组 隆突下组 食管旁组 肺韧带组 肺门组 肺叶间组 肺叶内组 肺段内组 肺亚段组 Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260 15 肺癌的病理学分类类大体类类型 中央型，主支气管或叶支 气管，肺门处肿块 周围型，近周边部，与支 气管关系不明显 弥漫型，多个粟粒状结节 ，较少见 16 小细细胞肺癌(SCLC ) 约约占肺癌的1/5，恶恶性度高 发发病年龄较轻龄较轻 （4050岁岁） 多位于肺门门附近的大支气管 生长长快，侵袭袭力强 转转移早 对对放疗疗和化疗较疗较敏感 非小细细胞肺癌(NSCLC) 鳞鳞状细细胞癌squamous 腺癌adeno（包括细细支气管肺泡癌BAC） 腺鳞鳞癌 (腺癌混杂亚杂亚型) 大细细胞肺癌large cell 依不同组织组织学类类型，表现现不同 对对放化疗疗敏感性较较差 肺癌的组织组织 学分型 小细胞肺癌 正常肺组织 肺腺癌 正常肺组织 肺鳞癌 大细胞肺癌 17 * 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。 Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.dui 30% 鳞状细胞癌 18% 小细胞肺癌 40% 腺癌 15% 大细胞癌 肺癌的组织学分型 非鳞癌 非小细胞 肺癌 18 鳞鳞癌 多发发于大支气管，中央型多见见 发发病年龄较龄较大 根据分化程度可分为为高、中、低分化 高分化者可见见角化珠、细细胞间桥间桥等鳞鳞状上皮 特征 预预后差，化疗较疗较不敏感 腺癌 女性多见见 多发发生于较较小支气管上皮，周围围型多见见 分化程度不等，分化最好的为细为细支气管肺泡癌 历历史上术术后疗疗效较鳞较鳞癌差，目前随着新化疗药疗药物 的出现现，预预后提高 大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高 肺癌主要组织学类型的特征 19 2012 Unknown KRAS mutation EGFR mutation BRAF mutation ALK rearrangement MEK mutation PIK3CA mutation HER2 mutation ROS1 fusion RET translocation MET amplification 个体化治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控 制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法 。 非小细胞肺癌以前被认为是单一的疾病，目前研究其为一系列导致致癌作 用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。 Mok et al., Expert Rev. Anticancer Ther. 2010; 10:16011611 Figures adapted from Pao and Girard, Lancet Oncol 2011; 12:17580 and Heist and Engelman, Cancer Cell 2012; 21:448.e2 非小细胞肺癌的个体化治疗: 一种新思路 腺癌 鳞癌 大细胞癌 未知 传统观点 未知 KRAS突变 EGFR突变 BRAF突变 ALK重排 MEK突变 PIK3CA突变 HER2突变 ROS1融合 RET易位 MET扩增 20 早期肺癌症状隐隐匿，早期诊诊断困难难，大部分患者发现时发现时 病变变 已进进展 临临床表现现与部位、大小、 类类型、发发展阶阶段、有无并发发症有关 肺癌四大症状： 原发肿发肿 瘤引起的症状 咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发热等 肿肿瘤局部扩扩展引起的症状 呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等 癌肿远处转肿远处转 移引起的症状 头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等 肺外表现现 激素、抗原、酶 肺癌的诊断：临床表现 21 影像学检查检查 胸部X线检查线检查 ，胸部CT检查检查 ； PET；磁共振（磁共振（MRIMRI），），支气管造影 组织细组织细 胞学检查检查 痰脱落细细胞检查检查 胸腔积积液者：胸水癌细细胞，胸膜活检检 CT引导导下细细胞学检查检查 组织组织 活检检 经经气管镜镜肺活检检 CT导导向下，行经经皮肺穿刺活检检 胸腔镜镜，纵纵隔镜镜，开胸探查查 颈颈部、锁锁骨上、腋下淋巴结结活检检 肺癌的诊断：客观检查 22 23 支气管镜镜 chapter 10:unit 10.11. c Maemondo et al. N Engl J Med 2010;362(25):2380-2388. Mitsudomi et al. Lancet Oncol 2010;11(2):121-128. d For PS 0-4.e.世界范围吉非替尼可用的地区，可用于替代厄洛替尼。f Janne et al. J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):abstract 7503. g Cappuzzo et al. Lancet Oncol 2010;11(6):521-529. 注释：所有建议都是针对2A类，除非另行说明。 临床试验：NCCN认为任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验中。特别鼓励参加临床试验。 来源：NCCN. /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. THERAPY FOR RECURRENCE OR METASTASESFIRST-LINE THERAPY Establish histologic subtypea Adenocarcinoma Large Cell NSCLC NOS Squamous cell carcinoma EGFR mutation testing not routinely recommendedb EGFR mutation testinga (category 1) ALK testinga EGFR mutation or ALK negative or unknown EGFR mutation positive ALK positive EGFR mutation discovered prior to first-line chemotherapy EGFR mutation discovered during first-line chemotherapy Erlotinibc,d,e Crizotinib Progression Switch maintenance: erlotinib or may add erlotinibf,g to current chemotherapy (category 2B) Progression Progression See First-line Therapy (NSCL-14) See First-line Therapy (NSCL-15) See Second- line Therapy (NSCL-16) See Second- line Therapy (NSCL-16) Se