有机磷农药中毒的诊断与护理

1 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 的诊疗与护理的诊疗与护理 2 概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物酯类化合物，多呈油性，多呈油性 或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 1. 1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂 ，大部分为有机磷杀虫剂。，大部分为有机磷杀虫剂。 2. 2.按按 其毒性程度分类：其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（16051605） 内吸磷内吸磷 （ LD 50LD 50） （10591059）甲拌磷、氧化乐果。）甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。 3 毒物的体内过程毒物的体内过程 n n 毒物进入人体的途径：主要经过毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘消化道，呼吸道，皮肤粘 膜膜三条途径三条途径 n n 毒物的代谢：毒物的代谢：肝脏肝脏内浓度最高内浓度最高 n n 主要由主要由肾脏排出肾脏排出 4 中毒机制中毒机制 1. 1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱乙酰胆碱 堆积。堆积。 水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸 + + 胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 + + 磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。 5 临床表现临床表现 胆碱能神经包括：胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体 （如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经） 毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱1 1胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱2 2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 6 临床表现临床表现 急性胆碱能危象急性胆碱能危象 毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现： 1. 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音湿罗音 2. 2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻 3. 3.视力模糊，视力模糊， 尿、便失禁。尿、便失禁。 7 临床表现临床表现 烟碱（烟碱（NN）样症状）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经骨骼肌神经- -肌肉接头肌肉接头 阻断阻断 ，表现，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰痹，导致呼吸衰 竭竭。 8 临床表现临床表现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷，者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡中枢抑制而死亡。 9 急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50% 中度中毒：除上述以外，中度中毒：除上述以外，肌束震颤，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下以下 10 其他表现其他表现 中间综合征：中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后2496h2496h或或27d27d，在胆碱能危象，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以主要表现以肌无力为突出肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经端肌，颅神经- - 和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜 面面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡 11 迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常有机磷迟发性多发性神经病常 在急性中毒恢复后在急性中毒恢复后12w12w开始发病。开始发病。 首先首先累及感觉神经，逐渐发展至运动累及感觉神经，逐渐发展至运动NN。 趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物，脚不能着地，手不能触物， 2w 2w 后延后延 缓性麻痹足缓性麻痹足/ /腕下垂。腕下垂。 其他表现其他表现 12 中毒后反跳：中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷 口服中口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后周后 突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至 发生肺水肿和突然死亡。发生肺水肿和突然死亡。 残留在皮肤、毛发和胃肠道残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或有机磷农药重新吸收或 解毒停药解毒停药 过早所致。过早所致。 其他表现其他表现 13 诊诊 断断 n n 有机磷农药有机磷农药接触史或口服史接触史或口服史。 n n 典型的临床表现：典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神 经系统症状经系统症状, , 特殊气味特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、，肌束震颤为特异性，四肢内侧、 颈部和胸部较易观察。颈部和胸部较易观察。 n n 阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。 （1 1）全血）全血胆碱酯酶活性测定胆碱酯酶活性测定。 （2 2）毒物检测。）毒物检测。 （3 3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。 14 中毒救治中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸维持呼吸，保证呼吸，保证呼吸 道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。 15 中毒救治中毒救治 1. 1. 清洗：清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量，洗胃液总量 10L10L左右，洗胃左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。物吸收。 洗胃液选用清水洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:50003-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫高锰酸钾溶液，对硫 磷磷, ,马拉马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。 16 2. 2.解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药抗胆碱药 - - 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 - - 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。状消失，达到阿托品化。 阿托品化阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在：口干，皮肤干燥，心率在100100次次/ /分左右，体温略分左右，体温略 高高37.3-37.537.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部罗音消失，须瞳孔扩大，颜面潮红，肺部罗音消失，须 维持阿托品化维持阿托品化1-3d1-3d。 中毒救治中毒救治 17 阿托品的应用原则阿托品的应用原则: :早期、足量、反复给药。早期、足量、反复给药。 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每；每 1O1O3O3O分钟或分钟或1 12 2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或 延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后2424小时再小时再 停药观察。停药观察。 阿托品化是抢救成功的关键阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足 ，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效 果。特别果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以 便正确判断阿托品化和阿托品中毒。便正确判断阿托品化和阿托品中毒。 18 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用， 对抗对抗MM、 N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1M3M1M3作用强，对作用强，对M2M2 选择性弱，（不易引起心率快）。选择性弱，（不易引起心率快）。 阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快活力恢复较快， CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大， 尿潴留，尿潴留，CHECHE恢复慢。恢复慢。 中毒救治中毒救治 19 胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用 ，在形成，在形成“ “老化酶老化酶” ”之前使用。之前使用。 常用的氯解磷定常用的氯解磷定 - -自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 - -老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 - -重活化反应重活化反应: :用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复 20 解救药物常用剂量解救药物常用剂量 21 其他：其他： 1. 1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等等 的血药浓度维持）的血药浓度维持） 2. 2.输血浆输血浆 3. 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等 综合对症治疗：综合对症治疗： - -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 - -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主 22 n n 严密观察病情和生命体征严密观察病情和生命体征：有机磷中毒的三大特征：瞳孔有机磷中毒的三大特征：瞳孔 缩小、大汗、肌束震颤。缩小、大汗、肌束震颤。护理过程中要特别注意患者的神护理过程中要特别注意患者的神 志、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜志、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜 面是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿哕音及是否出现面是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿哕音及是否出现 阿托品化或阿托品中毒、用量不足等症状阿托品化或阿托品中毒、用量不足等症状 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒 神经系统神经系统 意识清楚或模糊意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽澹妄，躁动，幻觉，抽 搐，昏迷搐，昏迷 皮皮 肤肤 颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥 紫红，干燥紫红，干燥 瞳瞳 孔孔 由小由小 转大转大 极度散大极度散大 体体 温温 37.3-37.5 37.3-37.5 高热高热 40 40 心心 率率 120120次次/ /分分 脉搏快而有力脉搏快而有力 心动过速心动过速 急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 23 n n 维护呼吸功能维护呼吸功能：维护呼吸功能是：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施救治重症患者的主要措施。重度中毒。重度中毒 患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。 措施：措施： 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸 道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。 吸氧：氧流量一般为吸氧：氧流量一般为5L5Lminmin。 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气， 直至呼吸功能恢复正常直至呼吸功能恢复正常 。 n n 维持循环功能维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3 3个方面，即个方面，即 心律失常、心跳停止或休克心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，动态观，故应对患者进行持续心电监护，动态观 察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用 药提供依据。药提供依据。 n n 防治脑水肿防治脑水肿：昏迷超过昏迷超过12h12h的患者均有脑水肿症状的患者均有脑水肿症状，护理措施有：，护理措施有： 使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒 物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按按 医嘱正确有效地使用脱水剂；医嘱正确有效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出入尿潴留者给予导尿，并准确记录出入 水量。水量。 24 n n 其他一般护理其他一般护理 1 1 更换干净衣物更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身， 按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理 。 2 2 记录出入液量记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊 乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血 准备。准备。 3 3 饮食护理饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻 底清除毒物。根据病情底清除毒物。根据病情13d13d后开始进流质饮食，以后逐后开始进流质饮食，以后逐 渐改为普食。注意胃黏膜的保护。渐改为普食。注意胃黏膜的保护。 25 4 4 对危重患者应设专人护理对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，并做好特护记录。烦躁不安时 ，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。 5 5 心理护理心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不 同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导 、解释、