儿童哮喘的综合管理

统计资料显示: 中国儿童哮喘发病率平均约1.94 患病人群以学龄前及学龄儿童为主， 70%的儿童首次出现哮喘症状的年龄在3 岁以下，大约有1/3-1/2的儿童哮喘迁延 至成人。 儿童哮喘的综合治疗 2 建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素 对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化 儿童哮喘的综合治疗 3 做到有效的哮喘控制要求专业医护人员与哮喘 患者、父母或监护人之间建立良好的伙伴关系 。 使患者能够学会：避免危险因素、正确使用药 物、理解控制药物和缓解药物之间的区别、通 过症状或者测定PEF以监测他们自己的病情、 识别哮喘加重的征象并采取措施、在适当的时 候寻求医疗帮助。 儿童哮喘的综合治疗 4 建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素 对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化 儿童哮喘的综合治疗 5 主要包括以下因素： 1、尘螨（屋尘螨、粉尘螨、热带螨）:长约 0.33毫米，有8条腿，以皮屑为生 适宜条件：温暖而潮湿（7080），死后沉积于屋内 死角尘土 站立位时，身材矮者影响比高者多见，水平位时，影响 相同 若有一段时间湿度50有利 于螨的生长繁殖 儿童哮喘的综合治疗 6 处理： 床垫、枕头、沙发垫用不透气外罩包裹、或曝晒、拍打，冬天可放置于0处 每周用热水（55以上浸泡10分钟）洗涤床单、被套、枕套、毛毯，晒干或 烘干 不用地毯或用塑料布覆盖，或地毯、沙发每周用带滤网的吸尘器吸尘12次 热水（55以上）清洗窗帘 柔软玩具用热水清洗或低温冷冻 除湿(70为变应性， 80可自愈 儿童哮喘的综合治疗 20 14 、 特异性免疫或脱敏治疗： 是唯一可以影响变应性疾病发病机 制从而改变其自然进程的治疗方法，还 可阻止变应性鼻炎患者发展为哮喘（ WHO position paper,Geneva:January 27,1997)；可诱导免疫耐受、持久地预 防过敏症状、避免疾病进一步发展恶化 、可能使疾病得到根治（Bousquet j et al. j Allergy clin Immunol 2001;108:s147- 334） 儿童哮喘的综合治疗 21 根据途径不同分为：皮下免疫治疗和舌下免疫治疗 根据剂量累加阶段的不同，分为 常规免疫治疗：每周一次，12针/次，36月 加速免疫治疗 集群免疫治疗：每周一次，23针/次，48周 冲击免疫治疗：每15180分钟1针，14天 剂量维持阶段，每48周注射一针，总疗程3年左右。 儿童哮喘的综合治疗 22 针对过敏性哮喘由某种过敏原引起 是环境控制和药物治疗外的另一种治疗方式 当哮喘没有控制，不推荐使用 超过对一种过敏原过敏也可使用 6岁：DPI、MDI储雾罐，次选雾化吸入 疗程和剂量调整： 1单用中高剂量ICS者，尝试在3个月剂量减少50。 2单用低剂量ICS达能到控制，可改用每天1次给药。 3联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量才考虑停用 LABA。 4如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停 药。 儿童哮喘的综合治疗 35 儿童哮喘的综合治疗 36 36 儿童哮喘的综合治疗 37 各种储雾罐 37 儿童哮喘的综合治疗 38 控制 部分控制 未控制 急性发作 控制水平 维持治疗并确定最低控制方案 考虑升级治疗以达到控制 升级治疗直至达到控制 按急性发作治疗 治疗选择 治疗级别治疗级别 降级 升级 1234538 儿童哮喘的综合治疗 39 哮喘教育 环境因素控制 按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控 制 治 疗 方 案 的 选 择 选择1种选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上 低剂量ICS 低剂量ICS+ 长效2激动剂 中高剂量ICS+长 效2激动剂 口服糖皮质激素( 最低剂量) 抗白三烯药物 中剂量或高剂量 ICS 抗白三烯药物抗IgE治疗 低剂量ICS+抗白 三烯药物 缓释茶碱 低剂量ICS+缓释 茶碱 39 39 儿童哮喘的综合治疗 40 药 物 低剂量（g/d） 5 y Age 5 y 中剂量（g/d） 5 y Age 5 y 大剂量（g/d） 5 y Age 5 y 二丙酸倍氯米松200-500 100-200 500-1000 200-400 1000 400 布地奈德（干粉 剂） 200-400 100-200 400-800 200-400 1000 400 布地奈德（悬液 ） 250-500 500-1000 1000 氟替卡松100-250 100-200 250-500 200-500 500-1000 500 常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系 监测以维持控制 对于维持控制、确定最低治疗步骤和最低剂量、 节约成本及增加安全性来说，持续监测是非常重 要的。 一般来说，患者应当在首诊之后一至三个月内回 访，以后每三个月回访一次。每次急性加重后， 在两周至一个月内应当跟踪随访一次。 儿童哮喘的综合治疗 41 评估哮喘控制水平 治疗以达到哮喘控制 确诊 接诊 患者 监测以维持哮喘控制水平 诊断 儿童哮喘的综合治疗 42 ACT 肺功能 未控制：ICS+LABA 部分控制：考虑升级治疗 哮喘控制 病史、症状、 体征、家族史 、过敏史 肺功能检查： 肺通气功能 舒张/激发试 验 实验室检查： IgE EOS计数 变应原检测 达到并维持哮喘控制至少3个月以上 每13月随访一次 每4周一次ACT测试 肺功能测试 难治性哮喘简单介绍 u定义 u临床类型 u常见原因和诊断处理 儿童哮喘的综合治疗 43 难治性哮喘定义 常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素 治疗）症状难以控制的哮喘，称为难治性哮喘。 难治性哮喘临床类型 四种临床类型，即： 重症哮喘、脆性哮喘 、 慢性难治性哮喘、致死性哮喘 儿童哮喘的综合治疗 44 1）缓发持续型（致死性哮喘型）：占70，常有哮喘控制 不良，或感觉迟钝耐受性强而低估病情；对2受体激动剂 反应有限，对治疗反应缓慢，常需静注大剂量激素，或较 长时间机械通气。 2）特发激进型（致死性哮喘型）：较少见，哮喘“轻微”发 作后数小时甚至数分钟内恶化发生呼吸骤停；对支气管扩 张剂反应良好，缓解较快。 儿童哮喘的综合治疗 45 虽经治疗，仍有不稳定的不同程度的发作。分 两型： 型：虽经积极、正规的治疗，仍有持续的 极其明显得PEF波动和哮喘症状反复发作 型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急 性哮喘发作,又称“slammer”哮喘 儿童哮喘的综合治疗 46 由于存在持续性、“固定性”气道阻塞，而 导致哮喘症状反复发作。表现为：肺功能进行 性下降，口服糖皮质激素无效（激素抵抗、部 分抵抗或激素依赖）。 儿童哮喘的综合治疗 47 指可导致死亡的极其危重的哮喘发作。 儿童哮喘的综合治疗 48 难治性哮喘常见原因和诊断处理 1患儿及家长依从性差 处理：加强教育，建立合作关系，开设哮喘门诊，开 通电话等 2过敏原或其他致喘因子持续存在 借助过敏原皮试（皮试、点刺、斑贴）、血清总IgE和 抗原特异性IgE含量测定、外周血或痰液嗜酸细胞计数 、吸入性变应原过筛试验、食物变应原过筛试验等确 定过敏因素及种类。 3合并过敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎 明确诊断，积极治疗（抗生素治疗46周、穿刺冲洗 、手术治疗等） 儿童哮喘的综合治疗 49 难治性哮喘常见原因和诊断处理（续） 4胃食道反流 胃食道反流是引起支气管哮喘的重要诱因之一，也是难治性哮 喘的常见原因。 GI/胃镜检查或24小时食道PH值测定以明确诊断。 加用制酸剂和 胃动力药 5激素抵抗 激素抵抗性哮喘指：口服强的松龙（20mg/d）治疗1周后， FEV改善不超过15的哮喘。需符合以下条件：哮喘诊断明确； 激素用量足；无过敏原持续存在；排除胃食道反流、药物等其他 因素；严格治疗至少6个月。 可选用免疫抑制剂 儿童哮喘的综合治疗 50 难治性哮喘常见原因和诊断处理（续） 6对平喘药“耐药” 原因：2肾上腺素受体下调 处理：正确、合理应用2 受体激动剂 加用糖皮质激素促进下调的2 受体恢复 不可突然停药 7肺部感染（MP、CP） 8分泌物不能排出，支气管痰栓形成 9抗2 受体自身抗体的存在 检测哮喘患儿血清中抗2 受体自身抗体，应用较大剂量糖皮 质激素和免疫抑制剂。 10特应性哮喘：遗传筛查高危患者，幼儿期即开始哮喘的预 防与治疗 儿童哮喘的综合治疗 51 11. 合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）： 表现为夜喘控制不佳，可通过多导睡眠图进行睡眠呼吸监 测而确诊。应用持续气道正压通气，同时给予哮喘规范化治 疗。 12. 误诊： 如支气管狭窄、软化，气道异物，纵隔疾病，肺结核，囊 性纤维变，气管环状血管压迫，气管食道瘘，肺嗜酸细胞浸 润症，原发性纤毛运动障碍综合征，心源性哮喘，变态性支 气管肺曲菌病，原发性免疫缺陷，喉噗，腺样体肥大等。 儿童哮喘的综合治疗 52 儿童哮喘的综合治疗 53 鼻炎/哮喘治疗新思路 类型举例 新型糖皮质激素环索奈德及各种改效激素 免疫调节剂吸入性环孢素、他克莫司、雷帕霉素、麦考酚酸替脂 磷酸二酯酶4型抑制剂西洛斯特、罗氟斯特 P38、MAP激酶抑制剂各种细胞因子抑制性抗炎药，如SB203580、RWJ67657 NF-kB通路抑制剂NF-kB激酶2型抑制剂（IKK-2）的抑制剂 粘附分子阻滞剂缓慢抗原4和选择蛋白的抑制剂 细胞因子抑制剂抗IL4、抗IL5、抗IL13、抗IL19和抗TNF-受体 细胞抗炎因子干扰素、IL10、IL12、IL18 趋化因子受体（CCR）拮抗剂CCR3、CCR4、CCR2的拮抗剂 抗过敏药抗免疫球蛋白E、抗CD23抗体、共刺激分子抑制剂 用于免疫治疗的肽类屋尘螨变应原（舌下） 疫苗BCG组分接种 MAP有丝分裂原激活蛋白 建立医患伙伴关系 识别并减少暴露于危险因素 对哮喘进行评估、治疗和监测 控制哮喘的恶化 儿童哮喘的综合治疗 54 哮喘恶化（哮喘发作），表现为呼吸急促、咳嗽、喘息或胸 闷症状的进行性加重，或这些症状同时出现。 哮喘轻度发作，定义为最大呼气流量降低20以 下，夜间搅醒，速效2 受体激动剂用量增加。如 果患者有包括分级治疗在内的个体化哮喘治疗方 案，则通常可在家治疗。 对于哮喘中度发作，门诊或住院治疗可能是需要 的，而对于重度发作通常住院治疗是必需的。 儿童哮喘的综合治疗 55 哮喘发作需要立即治疗，方法有： 吸入足量的速效2 受体激动剂。 中度或重度发作时，及早应用口服糖皮质激素 （24小时内给予0.51mg/kg泼尼松龙或同等 量其他糖皮质激素）有助于逆转炎症并加速康 复。 若患者出现缺氧，应给予吸氧（使血氧饱和度 达到95）。 将2 受体激动剂与抗胆碱能药联合使用，可 降低住院率，改善PEF和FEV1。 儿童哮喘的综合治疗 56 年龄（岁）0.5沙丁胺醇（ml ） 生理盐水（ml） 130.250.51.51.75 360.50.751.251.5 6140.75111.25 141.01.250.751.0 儿童哮喘的综合治疗 57 可必特雾化溶液（每小瓶2.5ml含异丙托溴铵500mug 和硫酸沙丁胺醇3mg） 6岁，2.5ml/次 爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托溴铵250mug） 12岁， 4ml/次 博利康尼溶液（每瓶2ml含博利康尼5mg) 20Kg， 5mg /次，24小时内最多3次 20Kg， 2.5mg /次，24小时内最多4次 儿童哮喘的综合治疗 58 哮喘发作时不推荐的疗法有： 镇静药物（严格避免） 粘液溶解性药物（可能加重咳嗽） 胸部理疗（可能会增加患者的不适感） 年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可 能是必要的） 抗生素（不能治疗哮喘发作，除非合并有肺炎、 鼻窦炎等） 肾上腺素 儿童哮喘的综合治疗 59 其他原因所致哮喘的治疗： 感染性（RSV、MP、CP、细菌感染）哮喘：治疗哮喘同时，控制感染 运动诱发哮喘（EIA）：1）用鼻呼吸，戴口罩，体能训练，运动前热 身 2） 2 受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）运动前吸入，2小时后 可重复；3）抗白三烯类药