儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南

儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读 . 临床实例： n女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天 入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖 28.8mmol/L。血常规：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L， HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。肾功能、离子正常。门诊经 生理盐水补液（500ml），甘露醇脱水（10分钟）急收入院。入院查 体：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深长。皮肤干燥，弹性 差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120 次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：PH6.95，BE测不出，血糖 30.9mmol/L，尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43kg。 n病情判断？ n制定详尽的补液方案？ n如何预防、处理可能突发情况？ 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) n是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊 乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA 是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗 ，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情 不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡 原因之一。 DKA的临床表现 通常表现为： n(1)多饮、多食、多尿、消瘦、脱水； n(2)深大/叹气样呼吸，呼气有酮味及口唇樱红 ； n(3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； n(4)进行性意识障碍或丧失； n(5)WBC增多或核左移； n(6)血清淀粉酶非特异性增高； n(7)合并感染时可发热。 DKA诊断的生化标准 n血糖11.1mmol/L，静脉血PH50kg, 35ml/kg)。 (2)体表面积法：维持量每日12001500ml/m2(年龄越小， 每平方米体表面积液体量越多)。 DKA的治疗 n补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量 3补液疗法：以下2种补液疗法可选择。 48h均衡补液法(国际推荐)：每日液体总量一般不超 过维持量的1.52倍。液体复苏所补入的液体量 一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。 传统补液疗法：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。 48h均衡补液法 n快速补液：中、重度脱水,最先给予生理盐水1020ml/kg，于30 60min内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超 过30ml/kg。继之以0.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌 的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度， 进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量 ，严重DKA患儿需要心电监测。 n外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速 补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因 为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。 n序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测 情况调整补充相应的离子、含糖液等。 n补液举例：中度脱水患儿,体重20kg,按5脱水计算: 累积丢失量为1000ml，维持量为1400ml/d,48h补液总量共计 3800ml。每日补液1900ml, 24h均匀输入, 每小时补入液体量为 80ml。第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张 力为1/22/3张。 传统补液疗法 n累积丢失液量的1/2于前810 h输入, 余量在后 余的16h内补足, 补液张力为1/2张等张; n维持液以1/3张含钾盐水24h均匀输入; n继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原 则进行, 一般给予含钾1/21/3张盐水输入; n患儿可耐受口服后, 自由口服补充含钠、钾液 体。 DKA的治疗 n小剂量胰岛素的应用： 开始：补液后(休克恢复、含钾盐水补液开始后) 1h。 初量：为0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)。血糖下降速度一般为 每小时25mmol/L。 停止： 酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH7.3，血糖下降至12mmol/L以 下)； 必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812mmol/L ； 临床状况稳定后，口服液体可耐受时； 在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg次； 也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。 对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素， 每12小时1次，剂量按0.1U/(kgh)计算。 DKA的治疗 n治疗中的评估内容 生命体征 意识状态 脱水程度 胰岛素用量 尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。 每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每2-4h测静 脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每24h重复一次血电解 质、血气分析，直至酸中毒纠正。 DKA的治疗 n监测中调整补液治疗 注意低血糖，防止血糖的大幅波动 （血糖下降至1217mmol/L时开始改换为含25糖浓度的晶体液输注，使血 糖维持在812mmol/l之间） 注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症 血钾与血磷的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。 膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3)，使血 钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾13g/d口服1周。 碱性液的使用：只有当动脉血气pH4L(m224h)，小 年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。潜在危险因素：前4h补液量过大， 重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补液的第1小时内即使用胰岛 素。 脑水肿 n限制液量; n予甘露醇0.251.0g/kg,20min输入，如治疗无反应可于 30min到2h后重复; n甘露醇无效且血钠低者可予3NaCl510ml/kg，30min 输入; n同时液体输入速度降低1/3; n抬高床头，必要时呼吸支持等