咯血-呼吸内科

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口 排出的过程。 其特点： 鲜红、不易凝固且与痰液混合。但必须与 上消化道出血引起的呕血鉴别。 呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕 出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 咯 血hemoptysis 定义：喉及喉以下的呼吸道出血 毛细血管通透性增加 血管破裂 咳嗽动作 口腔排出 咯血 (hemoptysis) 咯血的病因 支气管疾病支气管疾病 心血管疾病心血管疾病 肺部疾病肺部疾病 其他其他 常见的有支气管扩 张、支气管内膜结 核、支气管癌 肺结核、肺炎 、肺癌、肺脓 肿等 常见的二尖 瓣狭窄 如血液病、 急性传染病 、风湿性疾 病、子宫内 膜异位症 排除： 1、咽部、鼻部出血 2、口腔出血 3、上消化道出血 1、与鼻腔出血鉴别 前鼻孔出血-在鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血-鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿 软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检 查可确诊 2、与口腔出血鉴别 观察口腔局部有无出血灶 咯 血 呕 血 病 因肺结核、支气管扩张症、 肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂 出血性胃炎等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（除非咽下时）有，可为柏油样便，呕血停止后 仍持续数日 出血后的痰的 性状 常有痰中带血 无痰 一、病因及发病机制 1支气管疾病 ： 2肺部疾病 ： 3心血管疾病 ： 4其他: 以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌 二尖瓣狭窄等常见四大病因二尖瓣狭窄等常见四大病因 肺结核 一、病因与发病机制 1.支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石等。 机制： 炎症 支气管黏膜通透性增加 水肿 毛细血管通透性增加 肿瘤 黏膜下血管破裂结石 右下肺 支扩 同一患者 平片 造影片 囊状支气管扩张 左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管 扩张呈囊状，似葡萄。 左肺下叶支气管扩张 双侧支气管呈囊状，柱状扩张，管壁增厚 一、病因与发病机制 2、肺部疾病 常见：结核、肺炎、肺脓肿 少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等 结核为最常见的病因，其机制为： 病变 肺毛细血管通透性增高 血液渗出 痰中带血或小血块 小血管壁破裂 中等量咯血 空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂 大量咯血 一、病因与发病机制 3.心血管疾病 1、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心 肺动脉高压 2、肺栓塞、肺血管炎、高血压 机制： 肺淤血 肺泡壁 心血管疾病 支气管内膜毛细血管破裂 支气管粘膜下层V曲张破裂 表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和 粘稠样暗红色血痰 一、病因与发病机制 全身性疾病 血液病 如白血病、再障、血友病等 急性传染病 如流行性出血热、肺出血性钩端 螺旋体病 风湿病 如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮 、白塞病等 气管、支气管子宫内膜异位征 二、临床表现 1.年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关， 年青人咯血：肺TB，支扩，风心二窄， 40岁以上：高度警惕肺癌 2.咯血量： 24h咯血量500ml或：一次100500ml-大量咯血 大咯血常见：肺TB空洞，支扩，慢性肺脓肿。 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰 但常伴有剧烈咳嗽 3.咯血的颜色和性状： 鲜红色： 肺TB、支扩，肺脓肿，支气管内膜TB 铁锈色： 大叶性肺炎， 砖红色胶冻样血痰： 克雷伯氏杆菌肺炎。 暗红色： 二尖瓣狭窄 粉红色泡沫样血痰： 急性左心衰竭 粘稠暗红色血痰： 肺栓塞 伴随症状 常见疾病 咯血伴发热 肺结核、肺炎、肺脓肿、流 行性出血热、支气管肺癌 咯血伴胸痛 大叶性肺炎、肺梗死、肺结 核、支气管肺癌 咯血伴呛咳 支气管肺癌、支原体肺炎 咯血伴脓痰 肺脓肿、支扩、空洞性结核继 发细菌感染 咯血伴皮肤 血液病、出血热、风湿病 粘膜出血 咯血伴杵状指 支扩、肺脓肿、支气管肺癌 咯血伴黄疸 钩端螺旋体病、大叶性肺炎、 肺梗死 三、伴随症状 发热：肺炎、肺结核、肺脓疡、流行性出血热等 胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓疡、肺囊肿继发感染、肺炎等 皮肤黏膜出血：血液病、风湿性疾病、传染病 黄疸：大叶性肺炎、钩端螺旋体病、肺结核等 问诊要点 咳血或呕血 发病年龄、病程及咯血量，颜色等 有无伴随症状（发热、胸痛、全身出血倾 向、肺结核等） 病历分析 男性、52岁，2005年12月4日入院 咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续 数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘 状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈 黄绿色粘稠，并有发烧38度左右，今晨咳 嗽时出现血痰数口，急诊入院 讨论：病因诊断 检查要点检查要点 首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯 血还是呕血血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和 性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯 血症状之间的关系血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等 有无体重减轻有无体重减轻 检查要点检查要点 体格检查：体格检查： 全身检查：消瘦、黄疸全身检查：消瘦、黄疸 、贫血、杵状指、贫血、杵状指 心肺检查心肺检查 血液系统检查：皮肤粘血液系统检查：皮肤粘 膜、淋巴结、肝脾膜、淋巴结、肝脾 检查要点检查要点 实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查