儿科护理学第六章

小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 开始啦 ! 小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道的急、小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道的急、 慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病， 呼吸道异物，肺部肿瘤，先天畸形等；以呼吸道异物，肺部肿瘤，先天畸形等；以急性呼急性呼 吸道感染吸道感染最常见，约占儿科门诊的最常见，约占儿科门诊的60%60%以上。由以上。由 于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中 ，肺炎肺炎为最多见，且仍是为最多见，且仍是第一位第一位的死亡原因，因的死亡原因，因 此卫生部把它列为小儿四病防治方案中的首位。此卫生部把它列为小儿四病防治方案中的首位。 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点 呼吸系统呼吸系统 上呼吸道上呼吸道: :包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉； 下呼吸道下呼吸道: :包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸 性毛细支气管、肺泡管及肺泡。性毛细支气管、肺泡管及肺泡。 （一）解剖特点（一）解剖特点： 气管和支气管较成人短且狭窄气管和支气管较成人短且狭窄 软骨支撑作用差软骨支撑作用差 气道较干燥气道较干燥 纤毛运动能力差纤毛运动能力差 肺泡数量较少肺泡数量较少 弹力纤维发育较差弹力纤维发育较差 肺含血量多而含气量少肺含血量多而含气量少 胸廓呈桶状胸廓呈桶状 膈肌位置较高膈肌位置较高 呼吸肌发育差呼吸肌发育差 （三）免疫特点：（三）免疫特点：非特异性免疫、特异性免疫均差。非特异性免疫、特异性免疫均差。 小小儿儿为为为为什什么么易患呼吸道感染易患呼吸道感染 ？ 气道特点 胸廓胸廓特点 易患肺炎 （二）生理特点（二）生理特点：呼吸频率快，节律不齐，呼吸型呈腹：呼吸频率快，节律不齐，呼吸型呈腹 膈式呼吸。膈式呼吸。 体体 格格 检检 查查 （1 1） 望诊望诊 呼吸频率改变；呼吸频率改变；发绀；发绀；三凹三凹 征。征。 （2 2） 喘鸣喘鸣(wheeze) (wheeze) 吸气性和呼气性。吸气性和呼气性。 （3 3） 肺部听诊肺部听诊 不固定和固定的中粗湿啰音、细不固定和固定的中粗湿啰音、细 湿啰音湿啰音 。 体体 格格 检检 查查 l2. 血气分析 动脉血氧分（PaO250mmHg(6.67kPa),动脉 二氧化碳分压（ PaCO2）50mmHg(6.67kPa), 动脉血氧饱和度（SaO2）85%时为呼吸衰竭 。 l 3肺脏影像学 胸部透视、摄片，胸部 CT ，核磁共振(MRI)。 l 4纤维支气管镜检查 组织学检查，肺泡灌洗 液分析等。 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 l 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection, AURI）简称上感，俗称“感冒”，是 小儿的最常见疾病。“急性鼻咽炎、急性咽炎 、急性扁桃体炎”统称上感。 l 病因 各种病毒和细菌。 临床表现 （一）一般类型上感 （二）特殊类型上感 1.1.疱疹性咽峡炎（herpangina）： 柯萨奇A组病毒所致；好发于春秋季； 表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐 等；咽充血，咽腭供、悬雍垂、软腭等处可 见24mm大小的疱疹，周围有红晕，破溃后 形成小溃疡，病程1周左右。 2.2. 咽-结合膜热（pharyngoconjunctivafever ）： 腺病毒3、7型所致；常发 于春夏季，可有小流行以发热、咽炎、结合 膜炎为特征；呈高热、咽痛、咽部刺痛、咽 部充血，可有滤泡性眼结合膜炎；颈部、耳 后淋巴结肿大，可伴有胃肠道症状；病程12 周。 3 急性喉炎 以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难 为临床特征. 注意喉梗阻分度，掌握气管切开指征 。 4 急性支气管炎 急性支气管炎(acute bronchitis)常继发于上呼吸 道感染后，气管常同时受累，婴幼儿多见，症状较 重。 病因 病毒、细菌或混合感染。 临床表现 一般先有上感症状，咳嗽为主，初为干咳，以 后有痰；婴幼儿常有发热、呕吐、腹泻等。体检双 肺呼吸音粗糙，可有不固定的、散在的干湿啰音， 一般无发绀,气促. l喘息性支气管炎（asthmatic bronchitis）系婴幼 儿时期有哮喘表现的支气管炎。 l 特点为： l多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史者； 有类似哮喘的症状，如呼气性呼吸困难、两 肺满布哮鸣音和少量湿啰音； l有反复发作倾向，随年龄增长发作逐渐减少 ，多数痊愈，少数发展成为支气管哮喘。 l目前有学者认为哮喘性支气管炎实际是婴儿哮 喘的一种表现。 l 毛细支气管炎 l 毛细支气管炎(bronchiolitis )是由多种 致病原感染引起的急性毛细支气管炎症 ，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特 点。有人称之为喘憋性肺炎。 l病因 l RSV、para-FluV、某些ADV及MP (mycoplasma pneumoniae), 最近发现人类 偏肺病毒(human meta-pneumovirus, hMPV)也是引起毛支的病原体。 l临床表现 l 发病年龄2岁以内，多数在6月以内。 l 喘憋为突出表现（下呼吸道梗阻症状，呼气性呼吸 困难，可呈阵发性），全身感染中毒症状较轻。 l 体检时呼吸浅快，6080次/分，甚至100次/分，伴 鼻扇、三凹征；心律加快，可达150200次/分；听诊 肺部主要为哮鸣音。 l 血气分析PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼 吸衰竭。 l 病变高峰在呼吸困难发生后的4872小时，病程一 般12周。 l辅助检查 l 血象 ；鼻咽拭子；血或分泌物病原检测。 l诊断与鉴别诊断 l 1. 婴幼儿哮喘 婴儿的第一次典型的感染性喘息发作 为毛支，若发作三次以上，则应考虑婴幼儿哮喘的可 能。 l 2. 粟粒性肺结核 l 3. 其他疾病 l治疗 l 1氧疗 l 2控制喘憋 激素用于重症，沙丁胺醇类、茶碱 l 3抗病原体治疗 l 4生物制品应用 IVIG；RSV-IVIG，抗RSV单克隆 抗体预防效果确切，但易致RSV基因突变。 l 5其他 肺 炎 肺炎（pneumonia）系由不同病原体或其他 因素所致的肺部炎症。是儿科常见病，也是我国 小儿死亡的第一位原因。临床特点为发热、咳嗽 、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音。 肺 炎 的 定 义 常用的分类方法有： 1. 病理分类 2. 病因分类 3. 病程分类 4. 病情分类 5. 按临床症状典型与否分类 6. 按发生肺炎的地区进行分类 肺 炎 的 分 类 支支 气气 管管 肺肺 炎炎 支气管肺炎（支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）是小儿时）是小儿时 期最常见的肺炎，以冬、春寒冷季节多见。期最常见的肺炎，以冬、春寒冷季节多见。 病因病因 病毒、细菌。发达国家以病毒为主；发展病毒、细菌。发达国家以病毒为主；发展 中中 国家以细菌为主。细菌中以肺炎链球菌多见，近年国家以细菌为主。细菌中以肺炎链球菌多见，近年 肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多。肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多。 病理病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。细菌性肺炎以肺组织充血、水肿、炎性浸润。细菌性肺炎以 肺实质病变为主，而病毒性肺炎以肺间质受累为主肺实质病变为主，而病毒性肺炎以肺间质受累为主 ，临床上二者常混合存在。，临床上二者常混合存在。 病 原 体 支气管黏 膜充血 水肿 通气功能 障碍 肺气肿 肺不张 毒 素 肺泡壁充 血，水肿 肺泡内充 满炎性渗 出物 管腔狭窄 甚至闭塞 换气功能 障碍 毒血症 缺O2 CO2潴留 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 肺 炎 的 病 理 生 理 改 变 临临 床床 表表 现现 （一）主要症状（一）主要症状 发热发热：多为不规则热；：多为不规则热；咳嗽咳嗽； 气促气促；全身症状：神全身症状：神 萎、食欲减退、烦躁、泻或吐。萎、食欲减退、烦躁、泻或吐。 （二）体征（二）体征 呼吸增快：呼吸增快：40804080次次/ /分，可见鼻扇和三分，可见鼻扇和三 凹征；凹征； 发绀发绀 ；肺部啰音肺部啰音：早期不明显，于深吸气末较明显。：早期不明显，于深吸气末较明显。 （三）重症肺炎表现：（三）重症肺炎表现： 循环系统：循环系统： 神经系统：神经系统：消化系统：消化系统： 发生发生DIC DIC 抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症 （一）脓胸（一）脓胸(empyema) (empyema) （二）脓气胸（二）脓气胸（pyopneumothoraxpyopneumothorax） （三）肺大疱（三）肺大疱（pneumatocelepneumatocele） （四）其它：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症。（四）其它：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症。 并并 发发 症症 （一）外周血检查（一）外周血检查 （二）病原学检查（二）病原学检查 （三）（三）X X线检查线检查 实实 验验 室室 检检 查查 诊断与鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断 症状、体征、实验室检查。症状、体征、实验室检查。 鉴别诊断鉴别诊断 1. 1. 急性支气管炎急性支气管炎 2 2支气管异物支气管异物 3 3支气管哮喘支气管哮喘 4. 4. 肺结核肺结核 （一）一般治疗（一）一般治疗 （二）病原治疗（二）病原治疗 （三）对症治疗（三）对症治疗 （四）糖皮质激素的应用（四）糖皮质激素的应用 （五）并发症的治疗（五）并发症的治疗 （六）其他（六）其他 肺部理疗、经皮治疗、免疫调肺部理疗、经皮治疗、免疫调 节剂、氧自由基清除剂等。节剂、氧自由基清除剂等。 （七）生物制剂（七）生物制剂 转移因子、胸腺肽、转移因子、胸腺肽、IVIGIVIG、 RSV-IgGRSV-IgG等。等。 治治 疗疗 l 几种不同病原体所致肺炎的特点 病毒性肺炎 1. 呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia, RSV)： 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致，是最常见的病毒 性肺炎。多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内。发病机 制与RSV毛支不同，是RSV对肺的直接侵害，引起 间质性炎症，而非变态反应所致。轻者表现为发热 、呼吸困难等症状，中重度者呼吸困难较严重，进 而出现喘憋、三凹征、鼻扇甚至发绀。肺部听诊可 闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，肺底部可有细湿啰 音。X线可见两肺小点片状、斑片状阴影，可又不 同程度的肺气肿。 l2. 腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia, ADV)： l多为腺病毒3、7型所致。曾是我国小儿患病率、死亡率最高 的病毒性肺炎，现在RSV肺炎占患病率第一位。多见于6月 2岁的小儿，临床起病急骤，高热持续时间长，中毒症状重 ，肺部体征出现晚，胸片异常较早，易合并心肌炎和多脏器 衰竭。 l症状：发热：多39以上，热程长，可持续23周；中 毒症状重：面色苍白，萎靡嗜睡与烦躁不安交替；呼吸道 症状：咳嗽频繁，阵发喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀； 消化系统症状：腹泻、呕吐、消化道出血；可因脑水肿 而嗜睡、昏迷甚至惊厥。 l体检：肺部啰音出现较迟，多于高热37天后才出现，晚 期有肺实变体征；肝脾增大；麻疹样皮疹；可有心肌 炎体征和异常神经症。 lX线特点：肺部X线改变出现早，宜早期摄片检查；呈 大小不等的片状阴影或融合成大病灶；病灶吸收缓慢，需 数周或数月 l细菌性肺炎 1葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia) ：多见于新生儿和小婴儿。临床特点是起病急 、病情重、发展快；肺部体征出现早，迅速出 现多发肺脓肿、脓胸、脓气胸等；胸片表现不 易，具易变性。 2流感嗜血杆菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)：多见于4岁以下小儿及免疫功能低 下者。起病缓但病情重，全身中毒症状明显， 易有并发症；肺部常有实变体征；胸片表现多 样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎、肺实变等 ，常伴胸腔积液。 l2. 衣原体肺炎(chlamydial pneumonia)： l 沙眼衣原体（CT）多见于13月婴儿； 起病缓慢，一般状况良好；病初可有上感 症状，1/2患儿有结膜炎；呼吸道症状主要为 呼吸增快和特征明显的阵发行不连贯咳嗽（一 阵急促咳嗽后继以一短促吸气）；肺部偶可 闻及干湿啰音甚至捻发音和哮鸣音；X线示 双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气。 l 肺炎衣原体（CP）多见于学龄儿童； 发病隐匿，症状轻；无特异性临床表现； 咳嗽症状最多见，可持续12个月或更长； 肺部偶可闻及干湿啰音或哮鸣音；X线可 见肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为双侧 病灶。 病原为肺炎支原体病原为肺炎支原体(MP)(MP)，是介于细菌和病，是介于细菌和病 毒之间的微生物，无细胞壁结构。多见于年长毒之间的微生物，无细胞壁结构。多见于年长 儿，但小婴儿感染率亦较高。起病缓慢，儿，但小婴儿感染率亦较高。起病缓慢，刺激刺激 性咳嗽性咳嗽为突出表现，肺部体征常不明显，病程为突出表现，肺部体征常不明显，病程 较长，常伴多系统病变。较长，常伴