JCI标准下的医院安全实践PPT课件

JCI标标准下的医院安全实实 践 浙江大学第一附属医院质质量 部 赵赵彩莲莲 2015-06-27 四人死亡 十人死亡 Number of Events Reviewed by TJC 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Copyright, The Joint Commission Office of Quality Monitoring - 4 Sources of Reported Reviewable Sentinel Events 2004 through 2014 The reporting of most sentinel events to The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual relative frequency of events or trends in events over time. /self_report_form/ /report_a_complaint.aspx Self ReportedMediaOther 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 而增加的成本 10% 的住院患者住院期间发间发 生了异常事件 (900,000人 ) 平均住院天数延长长8.5天 因延长长住院时间导时间导 致的损损失一亿亿英镑镑 因医疗疗器材设备设备 造成400 人死亡或严严重伤伤害 因临临床过过失赔偿赔偿 四亿亿五千万英磅以上 与医院院感染有关的损损失达十亿亿英镑镑以上 因医疗纠纷导疗纠纷导 致工作人员员停职职的直接成本达二千九百 万英磅以上 如何构建患者安全体系？ Step 1 建立安全文化-GLD13, Step 2 领导 及支持你的员工-GLD 4-5, 13.1 Step 3整合风险 管理活动-GLD 4-5, QPS11 Step 4 推进事件报告系统-QPS7,9 Step 5 患者和公众的参与及沟通-PFR Step 6 学习与分享安全-QPS3,MOI Step 7 实施伤害预防的策略- IPSG,ACC, PFR, AOP,COP,ASC, MMU, PCI,FMS,SQE (National Patient Safety Agency, NPSA) 什么是安全文化？ 安全文化是指一个机构内的员工有一种持续 和 主动的意识-任何事情都有可能出错。 安全文化调查(Typology, Dimensional) 如何建立安全文化？ 精髓： 你每做一件事都要考虑到安全 当错误发 生时你要问题为 什么？而不是谁做的？ 整合医疗服务才能提升质量 让患者和其他工作人员参与患者安全 医院领导对 安全文化的建立有使命感开放、公 正 的氛围 有明确的权责与义务 重点研究人类行为学及系统性因素的研究 医院领导 定期与基层员 工讨论 、解决安 全 问题领导安全查房 将患者安全纳入到岗前培训与继续教育 中 为员工提供各种患者安全学习资 料 异常事件决策树（incident decision tree) 刻意伤害评 价 能力评价 外部环境评 价 情境评价 刻意伤害能力评价外部评价 行为是否已经偏 离 安全规范或作 业 程序? 情景评价 安全作业规 范或标准作 业 程序执行且常规使 用？ 在教育培训或监督 上是否有任何缺失? 报奖惩报奖惩 委员员会， 考 虑虑停职职、调职调职 ， 或 进进行职职业业健康评评估 考虑调虑调 整职务职务 、 职业职业 健康评评估或离 职职 考虑加强培训 、 增加监督程 度 或适当调整 职务 考虑报奖惩虑报奖惩 委员员会、 停职职适当调调整职务职务 或进进行职业职业 健康评评估 系统的问 题 NONONO NO NONO NO 是否有任何补救措施或 可避免发生的状况？ NO YES YES YESYES YES YES 是否有任何其他人员在类似 YES 情况下发生同样的行为？ YES YES YES 开始 异常事件决策树树 可针对针对 每一个牵牵涉的个人做以下的判 断 该行为是否为 故 意的？ 是否有健康问 题 或药物成瘾？ NO 是否有证据显示采取了 不被接受的危险行为? 是否存在已知的疾 病? NO 是否故意要造成不 好的结果? 为什么会发生异常事件 ？ 整合所有风险风险 管理的功能与信 息 病人安全 健康与安全 投诉诉 医疗诉讼疗诉讼 教育、培训训、管理、分析、评评估与研 究 将风险风险 管理纳纳入医院质质量与安全计计划 一件严重事件背后 隐藏10件轻微事件 存在30件未造成伤害事 件 可能存在600件印发异 意外的事件 住院患者跌倒/坠坠床发发Th 率 发 生跌倒/坠 床患者的年龄 分布特 点 16-59岁 , 21, 29% 60-65岁 , 8, 11% 66-70岁 , 5, 7% 71-80岁 , 27, 38% 80岁 , 11, 15% 16-59岁 60-65岁 66-70岁 71-80岁 80岁 跌倒/坠 床患者发 生地点 厕所 18% 病床旁边 51% 病房内 17% 走廊及阳台 6% 其它 8% 厕 所 病床 旁边 病房 内 走廊及 阳台 其它 0 5 10 15 20 25 30 泌尿系统疾病视力障碍恶性肿瘤 跌倒/坠床患者的疾病分布特点 跌倒/坠 床患者 跌倒/坠床发生时间 段分布 1:01-4:00 26% 4:01-8:00 30% 8:01-11:00 29% 11:01-13:00 15% 1:01-4:00 4:01-8:00 8:01-11:00 11:01-13:00 一、指标标定 义义 1. 定义：用药差错是指药物使用过程中出现 的任何可预防事件(preventable event)， 导致用药不当或患者受损。用药差错可出 现于处方、医嘱、药品标签 与包装、药品 名称、药品混合、配方、发药 、给药、用 药指导、监测 及应用等过程中。 2. 目标值 ：逐步降低用药差错的发Th。 二 、结结果展示 2012年1-12月全院用药药差错发错发Th件 数 6 4 6 件, 72% 1 2 0 件, 13% 131 件, 15% 差错错 分 级级 2 件, 0% A类 B类 C类 D类 2012年1-12月全院用药药差错发错发Th类类型及分级级 图图 全院用药差错发Th件 数 一、指标标定 义义 1. 定义：指规培住院医师药 物医嘱错误发 Th情况： 包括药物用法用量有误（超过说 明书用量、用药 频率错误 、溶媒错误 、给药 方式错误 ）、药物选 择错误（存在配伍禁忌、重复开药）、TPN开写错 误。 2.分子：每月被检查 的规培住院医师开具的药物医 嘱错误 条数 3.分母：每月被检查的规培住院医师开具的药物医 嘱总条数 4.目标值：0 。 三 、原因分析： 1.部分规培住院医师不熟悉医嘱管理制度。 2.部分规培住院医师不知晓药 物的使用说明。 3.部分规培住院医师未掌握某些基础知识和基本理 论。 二 、结结果展示 规规培住院医师药师药 物医嘱错误错误 率 ( ) 0.50% 0.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 8月9月10月11月12月 药药物用法用量 有 误误 药药物选择错选择错 误误 TPN开写错误错误 合计计 规培住院医师药物医嘱错误 率 2012 年1 - 12 月份全院V A P 发发 生率 12 10 8 6 4 2 0 12345678910 11 12 / 1 0 0 0 机械通气 日 系列1 月份 2012.8-2012.12 VA P平均发发生率为为 5.65/1000 VAP bundle 前瞻性风险风险 分析 前瞻性分析-未雨绸 缪 事件报告系统、 Near Miss， HFMEA HVA 回顾顾性分析 事后分析亡羊补 牢 意外事件、预警事件 RCA 从误 中 学习 作业业 步骤骤 潜在 失效 错 潜在影响 发发 生 率 严严重 度 可侦侦 测测性 RPN A1用药 记录 漏记 与护士核 对医嘱时 发现错误 73242 用药 记录 记错 未能及时 用药，病 情未能改 善 75270 医生登陆 时发现错 误该修改 73242 用药错误， 造成患者 伤害 6106360 记录 不清 增加登陆 时的辨识 时间 63354 造成患者 伤害 6106360 拟定患者安全优先改进计划： 通过收集的资料，综合分析，确定优先改善 计 划 优先原则 病人影响程度 能力范围 循证依据 1.鼓励员工主动上报 2.每上报一例给予奖 励 3.定义通报 协协助制订订患者与公众版异常事件的报报 告 确保患者及公众的声音能得到表达和采 要求患者与公众参与安全解决方案讨讨 论论 AHRQ: Speak up “Sorry boss I was doing my best” To Err is Human-犯错是人的本 性 If we accept to err is human how do we solve the patient safety issue? 如果我们接受容易 犯错是人的本性，那如何解决患者安全问 题？ 容易使用usability 预防差错accident proofing 标准化standardization 人机交互 安全关键特点 免于大众化 注射 泵 每年有800 件输液装置相关的事件 53% 的输液装置被发现是按具体规定工作的 Source: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency 条形码- 报警装置-报警疲劳 定义：当异常事件发生时，以系统的方 法 进行分析，了解潜在原因及环境因 素，重 点放在系统及过程的改善，而 不是针对 个 人的谴责 患者评估 麻醉服务 照护计划 沟通 服务连续 性 人的因素 信息系统 领导 药物使用 营养治疗 手术相关 患者教育 患者权利 绩效改进 物理环境 康复 特殊干预（约束具 ） 感控 防呆设计设计 仪仪器、系统统、流程的设计设计 要直觉简觉简 明易操 作 易发发生错误错误 的行为为，设计让设计让 它不易犯错错 及时时更正错误错误 “Telling people to be more careful does not work” 解决系统统 问题问题 质质量安全报报 告 D a 控 s h B