镇静止痛剂在ICU的应用

镇静与镇痛在ICU的应用 ICU对患者的影响 患者的呻吟呼救声 监护仪器报警声 抢救设备噪音 忙碌的医护人员 ICU2 恐惧焦虑 3 4 ICU对患者的影响 病房环境的影响 治疗措施的影响 原发疾病的影响 昼夜节律紊乱 5 睡眠匮乏 睡眠匮乏 q发生率: 50% q易发患者: 高龄、酗酒者 Fraster GL. Pharmacotherapy 2000;20:75-82 6 ICU对患者的影响 原发疾病 静脉导管 尿管 介入性操作 气管插管 气管切开 吸痰 7 疼痛不适 8 9 ICU对患者的影响 低氧血症 皮质醇、中枢兴奋剂过量 低血糖 心功能衰竭 气管插管阻塞 颅脑创伤 麻醉后复苏 ICU10 精神障碍 妄想型精神异常 q精神状态急剧变化 q思维异常 q幻觉 q行为失控 q意识状态不断变化 Ely EW. JAMA 2001;286:2703-2710 11 发生率 87% 发生时间:入ICU 第二天 持续4.21.7天 戒断综合征精神异常原因之一 ICU12 易 患 因 素 大剂量应用镇静剂 接受镇静、镇痛治疗一周以上 酗酒、吸毒者 应用安定、巴比妥类、吗啡类药物 ICU对患者的影响 q恐惧 q焦虑 q疼痛不适 q睡眠匮乏 q意识障碍 13 应激反应 应激-特殊生理变化 ICU14 应激 呼吸障碍 循环障碍 膈肌运动障碍 通气受限 咳嗽反射减弱 心排出量增加 循环阻力增加 心肌氧耗量增加 ICU15 应激 代谢变化 免疫功能 分解代谢增强 抑制 ICU ICU镇静与镇痛的意义镇静与镇痛的意义 16 p提高患者对医疗措施的耐受性 消除疼痛和不适，降低环境刺激 p改善睡眠 p降低应激反应 p促进患者病情稳定 镇静的适应症 疼痛 焦虑 呼吸困难（呼吸支持下） 谵妄 方便治疗 降低氧耗量 遗忘不利的环境和有创治疗 ICU17 在机械通气中的应用目的 q提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性 q降低吸痰带来的影响 q防止患者自行拔出气管插管 q改善睡眠 ICU18 19 在机械通气中的应用策略 q提倡浅水平镇静 q辅助通气模式 患者自主控制呼吸 减少人机对抗 应用效果应用效果 20 在机械通气中的应用 q对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAP APRV与CMV比较辅助通气模式 气管插管时间缩短 吗啡类药物应用减少 结果 Rathgeber J, Eur J Aneathesiol 1997;14:576-582 应用效果应用效果 21 在机械通气中的应用 q30例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与PCV比 较 减少麻醉剂和吗啡类药物的应用 减少儿茶酚胺类药物的应用 结果 Putensen C, Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49 ICUICU镇静的应用方法镇静的应用方法 给药方法 持续静脉给药：镇静程度易掌握 效果确实 药物蓄积 戒断综合征 医患交流障碍 22 ICUICU镇静的应用方法镇静的应用方法 给药方法 间断给药 无药物蓄积 （按需给药） 易于医患交流 可能缩短机械通气时间 镇静水平不恒定 23 ICUICU镇静的原则镇静的原则 24 强调个体化镇静 q药物在体内的分布和清除存在个体 差异 q个体疾病的种类和过程不同 25 影响药物体内分布和清除的因素影响镇静程度 q脏器功能（肝、肾） q贫血、低蛋白血症 q低血流量 q血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化 q药物之间的相互作用 ICU26 镇静的评估 q评分表格-Ramsay评分 q脑电监测-Bis监测仪 ICU27 28 Bis监测仪Bis监测仪Bis监测仪 29 Bis监测仪与Ramsay评分比较 30 Bis监测仪与SAS评分比较 31 镇静剂的选择原则 q快速起效， 停药后患者迅速恢复意识 q药物无蓄积，易于控制镇静水平 q无快速耐受性和戒断反应 q血流动力学稳定 q经济性好 32 常用镇静剂的药理作用 安定 咪唑安定 抗惊厥并有肌松作用药物 浓度安全范围大 蓄积、易并发戒断综合征， 心血管和呼吸抑制作用 33 使用方法 首剂0.040.2mg/Kg， 510min重复一次 咪唑安定 安定 首剂 0.050.1mg/Kg， 515min重复一次 维持0.1mg/Kg.h 34 常用镇静剂的药理作用 苯巴比妥类 硫喷妥钠 戊巴比妥钠 起效快，降低颅压，增加 脑血流。 抑制循环、呼吸系统，易快 速耐受，有药物依赖性。 35 常用镇静剂的药理作用 氟哌利多 轻中度镇静 23min起效 对呼吸循环影响小 首剂1 2mg 36 常用镇静剂的药理作用 异丙酚 目前在ICU广泛使用的药物 快速精确的确定病人镇静程度 停药后快速苏醒、无蓄积 无镇痛和肌松作用 轻度降低血压 轻度呼吸抑制 首剂 12mg/Kg 维持13mg/Kg.h 镇静的副作用 药物蓄积（持续静脉给药） 延长机械通气时间 延长在ICU治疗时间 无法判断神经系统功能的恢复 戒断综合征 医患交流困难 37 小结 ICU对患者影响 镇静的意义 镇静水平判定Ramsy评分 镇静药物选择原则、常用药物特点 镇静的副作用 38 十十 ICUICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 疼痛传导路径 感觉 脊髓 骨骼肌 下丘脑 感觉皮层 运动皮层 39 ICUICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 疼痛产生的机理 p感觉神经元兴奋、释放介质 p接受神经元接受痛觉 p脑啡肽神经元调节痛觉 40 客观评估指标 q痛阈测定 q生理生化指标 41 ICUICU镇痛的评判镇痛的评判 生理生化指标 q潮气量 由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低 q心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率 增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐 q 心电图 由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显 的心率不齐 ICU42 主观评估指标 (Visual Analogue Scale) 43 Visual Analogue Scale 44 45 镇痛剂分类 阿片类 人工合成药 延胡索乙素和颅通定 46 常用镇痛剂的药理作用 阿片类药物 镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘 吗啡镇痛作用部位（脑内） 47 阿片类药物镇痛机制 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘 脑、脊髓背角胶质区等) 的阿片受体 (吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内 啡肽、强啡肽)的作用。 48 阿片类药物副作用 49 平滑肌 胃肠道蠕动减少 胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛 抑制消化液分泌 支气管收缩,可诱发哮喘发作 膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留 阿片类药物副作用 50 心血管系统 降低血压：扩张外周容量血管及阻力 血管,其机制与促进组胺释放和中枢交 感张力降低有关。 增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴 留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压 力高 阿片类药物副作用 51 呼吸系统 抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸 治疗量 呼吸频率减慢 中毒量 呼吸衰竭死亡 新生儿、婴儿易中毒死亡 肺气肿、肺心病禁用 阿片类药物副作用 52 其它 催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。 缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。 53 常用阿片类镇痛剂 q吗啡 q哌替定 q芬太尼 q舒芬太尼 54 常用镇痛剂的药理作用 药名 等效剂量 峰值时间 持续时间 (mg) (min) (h) 吗啡 10 2030 34 哌替定 80 57 23 芬太尼 0.1 35 0.51 舒芬太尼 0.01 35 0.51 55 药物剂量 吗啡: 首剂 35mg，维持 0.1mg/min。 其他药物可根据吗啡剂量 换算。 PCA镇痛法 (Personal Control Analgesia) 可以通过静脉注射泵 来精确控制患者镇痛 药的输入剂量。 56 ICUICU镇痛剂的给药方法镇痛剂的给药方法 57 PCA镇痛法 (Personal Control Analgesia) 58 欧洲16国应用镇静、镇痛药情况 欧洲16国应用镇静、镇痛药情况 59 镇痛小结 镇痛评定：客观和主观（VAS评分） 镇痛意义与镇静相同 阿片类药物副作用 60 ICUICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 ICU61 适应症 q气管插管 q创伤、大手术后肌振颤 q血管吻合修补术 q气管吻合术 q高颅压躁动患者 q在ICU中肌松剂不是必需的 62 副作用 心理效应频死感 抑制咳嗽反射 长期或持续应用 肌力恢复延迟 肌无力、软瘫 肌萎缩 十一十一 ICUICU肌松剂的应用方法肌松剂的应用方法 63 运动的传导 64 常用肌松剂 琥珀酰胆碱 去极化肌松剂 作用迅速（3060秒） 作用时间短（510min） 可导致心动过缓甚至窦性停搏 血钾升高、心律失常 剂量 12mg/Kg iv 65 常用肌松剂 药名 剂量 起效时间 持续时间 特点 (mg/Kg) (min) (min) 潘库溴铵 0.1 35 4060 心率加快