VTE-内科住院患者预防

1 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 解读 2 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 2015年4月最新发布 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 3 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 制定初衷 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 内科住院患者VTE的预防尚显不足： VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的预 防已受到重视，与此相比，对内科住院患者VTE的预防则尚显不足 内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高；科学评估内科患者 VTE 风险，从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要 在2009年以来，大量新证据的涌现，比如新型抗凝药的应用（国外） 在2009年版本的基础上，国内相关学科专家对内科住院患者VTE 的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建 议，供临床医师参考 4 主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则 5 内科住院患者VTE发病率 因PE死亡的患者中，75%来源于内科制动的患者，仅 25%有近期手术史。 我国关于内科VTE发病率的流行病学资料 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 6 老年内科住院患者VTE的发病率 由解放军总医院联合全国41家医院参加，自2006年6月至2007年12月对老 年急症内科住院病人90 天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查 n=607， VTE的发病率为9.7%，其中PTE为1.9% 老年内科不同类型住院患者的VTE发病率 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 7 内科住院患者发生VTE的三大类危险因素 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 1. 导致急性入院的因素 2. 基础和慢性疾病 3. 增加VTE患病危险的治疗措施 急性呼吸衰竭 急性脑卒中 急性心力衰竭 急性感染性疾病 AMI 其他导致活动受限3 d的 情况等 VTE病史 静脉曲张 慢性心力衰竭 恶性肿瘤 偏瘫 年龄75岁 慢性肺部疾病 糖尿病 肥胖 胶原血管病 易栓症等 机械通气 中心静脉置管 抗肿瘤治疗 永久性起搏器置入 激素替代治疗等 存在两项以上危险因素的患者发生VTE 的风险更高 8 我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 国际急诊内科住院 患者VTE调查 住院的VTE高危患者 3940%进行了预防 我国内科患者 内科VTE高危患者 仅1320%进行了预防； 其中ICU的预防率为16.9% COPD急性加重患者VTE 预防率为26.6% 9 我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例 国际 国内 Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394. Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275. 10 主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则 11 指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾 机械预防 药物预防 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 普通肝素 （英文简称为UFH） 低分子肝素 （英文简称为LMWH） 依诺肝素 那屈肝素 达肝素 磺达肝癸钠 新型口服抗凝药阿哌沙班 利伐沙班 维生素K 拮抗剂 12 脑卒中患者单用机械预防的疗效: 过膝GCS优于膝下GCS；GCS+IPC优于单用GCS 急性脑卒中患者的研究 全球9个国家，n= 3114 过膝GCS优于膝下GCS 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 3. Ann Intern Med. 2010;153:553-562. 安全性：皮肤破损率， 两组间差异无统计学差异 GCS：分级加压弹力袜 IPC：间隙充气加压泵 缺血性脑卒中患者采用机械预防: n=151 GCS+IPC优于单用GCS P =0.008P =0.03 13 普通肝素的疗效和使用方法 LDUH的有效剂量为5000U， LDUH 3次/d的疗效是否优于2 次/d尚不明确。 LDUH 3次/d组的主要出血事件 增加，而LDUH 2次/d组的VTE 事件虽有增加但不显著。 基于患者依从性和耐受性， LDUH 2次/d可能优于3次/d。 UFH 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 使用2次/天 Vs. 3次/天 显著降低DVT发病率 早期研究结果证实：UFH显著 降低无症状DVT发病率。但住 院病死率差异无统计学意义。 在ICU患者中，与安慰剂相比 使用LDUH患者VTE发生的相 对危险降低55%。 14 LMWH的疗效和使用方法 LMWH 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 依诺肝素为40mg，皮下注射，1次/d 达肝素为5000 U， 1次/d LMWH有效剂量 显著降低DVT发病率 多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总 体VTE危险比安慰剂组减少50% 。 重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素组DVT 相对危险降低了45%；而大出血发生率未增加。（ 与安慰剂相比） 在充血性心力衰竭患者（纽约心功能分级、级) 中，依诺肝素40mg/d组的VTE发病率为4.0%，安慰 剂组为14.6%。 15 LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组 研究简介： 该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMWH)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果，共纳入247 例妇科恶性肿瘤患者，均从手术开始时即使用弹力袜，直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外 ，在术后24 h内开始使用LMWH皮下注射，0.3 ml/d，共710d。 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 2. 中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-42 安全性：应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症 16 LMWH预防用药疗程一般为614天， 延长预防时间可能导致大出血风险增加 在一项超过4000例患者延长使用LMWH的随机研究中，分别给予LMWH 6-14d和30d，经下 肢加压超声（CUS)筛查证实，VTE发病率分别为4.9%和2.8%，有症状的VTE分别为1.1%和 0.3%，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。 LMWH 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 2010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果： 延长预防时间可能导致大出血风险增加 17 LMWH与UFH疗效相似，大出血发生率趋于更低 LMWH vs. LDUH 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 4. Thromb Haemost 2000; 83: 149 直接比较两者疗效的4项临床RCT结果显示：DVT患病率和出血事件 差异无统计学意义。 关于出血： 一项系统回顾分析：两者相似 一项荟萃分析（ 8项研究，n1万例）：LMWH大出血发生率减低52% 。 LMWH更好 UFH 更好 大出血 RR=0.480.23-1.00，p=0.049 Hetero test p=0.65 Aquino 90 Harenberg 90 Forette 95 HESIM 96 APTE 96 PRIME 96 EMSG 96 PRINCE 98 Total Major bleedings 0 1 2 345 18 用于急性缺血性脑卒中患者， LMWH Vs. LDUH疗效更优 LMWH vs. LDUH 用于急性缺血性脑卒中，LMWH优于UFH: PREVAIL 研究（n=1762）：依诺肝素预防DVT尤其是近端 DVT更有效，且不增加出血； 一项荟萃分析显示：依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低 于UFH组(OR=0.52,CI 056-0.79,P=0.002) 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 19 与UFH相比，LMWH 更简便易行 LMWH的疗效不亚于UFH； LMWH生物利用度更好，蛋白结合率更低， 不良反应更少； 不需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、 全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标。 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 LMWH vs. LDUH 20 磺达肝癸2.5mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生： 在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级、级）、急性呼吸 系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素 的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。 磺达肝癸钠与安慰剂相比，能有效预防内科VTE 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 磺达肝癸钠 21 新型口服抗凝药物 新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是 骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少 尚无短期服用（14d）新型口服抗凝药进行内科VTE预 防的研究结果。 新型口服抗凝药 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 备注：新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者VTE预防 22 阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险 但与614d 依诺肝素相比，增加大出血风险 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5mg、10mg与 20mg）12周后对比发现：服用者未发生VTE且出血风险无增加 已抗凝治疗6-12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2.5mg或5mg观 察12个月，服用者VTE复发率显著低于安慰剂组。 阿哌沙班延长预防可降低VTE风险 阿哌沙班延长预防与614d 依诺肝素相比，增加大出血风险 新型口服抗凝药 延长期预防内科VTE 23 利伐沙班疗效与依诺肝素相比，均未产生净获益（10d和35d) 纳入8101例内科急症住院患者，比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用： 第1天到第10天: 疗效相当，但利伐沙班大出血发生率更高 第一天到第35天： 虽然利伐沙班组VTE发生率低， 但被更多的大出血抵消了疗效 *大出血或临床相关非大出血 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 5. N Engl J Med 2013;368:513-23. 新型口服抗凝药延长期预防内科VTE P0.001 P=0.02 P0.001 0 1 2 1.03-1.43（P=0.02） 1.18-1.77（P0.001） 1.44 1.21 利伐沙班更好 依诺肝素更好 第10天 第35天 24 服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少； 一项前瞻性研随机研究观察了进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林 的疗效（n=311）： 一项荟萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE发 生率，但两者均增加了出血风险。 维生素K拮抗剂（VKA） 预防内科住院患者VTE的疗效 维生素K拮抗剂 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 25 主要内容 内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状 内科住院患者VTE预防效果评价 预防策略（指征及方法） 附件： 肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则 26 预防策略 27 选择 1: Padua 风险评估模型 4分为VTE高风险患者 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 危险因素评分 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗3 既往静脉血栓栓塞症3 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3 有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子，凝血酶原 G20210A突变，抗磷脂抗体综合征 3 近期（1个月）创伤或外科手术2 年龄70岁1 心脏和（或）呼吸衰竭1 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1 急性感染和（或）风湿性疾病1 肥胖（体质指数30kg/m）1 正在进行激素治疗1 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准 28 选择 2: 以下患者均需进行VTE预防（即无需VTE风险评估） 40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 天，同时合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭 COPD急性加重 急性脑梗死 心力衰竭（NYHA或级） 急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） ACS VTE病史 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张 肥胖（BMI30 kg/m2） 年龄75岁 应根据具体情况选择 机械性预防治疗和（ 或）一种药物预防性 治疗 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 29 2. 预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊 以下患者为出血高危患者： 存在1项出血OR3分的因素即为高危患者(OR 3.0) 存在2项及以上出血OR3分的因素 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 危险因素OR值95%CI评估 活动性胃肠道溃疡（例）4.152.21-7.771项即为出血高危 入院前3个月内有出血事件（例）3.642.21-5.99 血小板计数50 x 109/L3.371.84-6.18 年龄85岁（比40岁）2.961.43-6.152项即为出血高危 肝衰竭（凝血酶原国际标准化比率1.5）2.181.10-4.33 严重肾衰竭（肾小球滤过率30 mlmin-1m-2）2.141.44-3.20 入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房（例）2.101.42-3.10 中心静脉导管（例）1.851.18-2.90 风湿性疾病（例）1.781.09-2.89 癌症（例）1.781.20-2.63 男性（例）1.481.10-1.99 30 3.采取预防措施 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 总的原则： 建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分4分的 VTE高风险内科住院患者进行预防。 根据个体情况选择一种机械预防 和（或）一种药物预防措施 预防一般需614d，目前无临床证据表明需延长时间 预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估 31 3.采取预防措施 机械预防： 无抗凝禁忌证的VTE高危患者 ，建议与药物预防联用 出血性和（或）缺血性脑卒中 ，抗凝预防弊大于利的患者及 有抗凝禁忌的患者建议单用机 械预防 患肢无法或不宜应用机械性预 防措施者可以在对侧实施预防 药物预防： 存在危险因素的内科住院患者（无 抗凝禁忌证）可选择以下一种药物 进行预防： 药物给药方案 LDUH5000 U皮下注射，1次/12 h， 614 d LMWH皮下注射， 1次/d； 614 d 磺达肝癸钠用药前请仔细阅读说明书 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 32 3.采取预防措施 LDUH和LMWH禁忌证 LDUH 禁忌证： 活动性出血 活动性消化道溃疡 凝血功能障碍 外伤与术后渗血 先兆流产 产后恶性高血压 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能损害以及对肝素过 敏者 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 LMWH禁忌证： 对LMWH过敏 其余禁忌证同LDUH 33 3.采取预防措施 LDUH和LMWH应用时需重视的问题 LMWH在应用中需重视的问题： 每23天监测血小板计数 不推荐常规监测凝血因子Xa ，但对于特殊患者（如肾功能 不全、肥胖）如有条件可进行 测定，并据此调整剂量 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 LDUH在应用中需重视的问题： 密切观察出血并发症和严重出 血并发症，一旦发生停用肝素 ，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（ 1mg/100U肝素） 用药期间对年龄75岁、肾 功能不全、进展期肿瘤等出血 风险较高的人群监测APTT以 调整剂量 监测血小板计数，警惕HIT： 如血小板计数下降50%以上， 并除外其他因素引起的血小板 下降，应立即停用肝素 34 住院患者 VTE风险评估 出血风险评估 权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防， 对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防 入院24小时内或临床情况改变时 再次评估VTE和出血风险 需要在VTE和出血之间寻找平衡 预防策略：小结 6. 王辰：全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设 35 特殊患者VTE预防 36 特殊患者VTE预防恶性肿瘤 患者类型预防措施 因内科急症住院的 VTE高危恶性肿瘤患者 建议常规预防； 接受化疗或 糖皮质激素治疗 不建议常规进行VTE预防 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 37 特殊患者VTE预防AMI AMI患者不需要常规用药预防VTE： AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常规治疗中已包括充分的 抗凝治疗。 经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌证）,可延长LMWH治 疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使 用机械性预防措施 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 38 特殊患者VTE预防COPD急性加重 VTE预防 （COPD 急性加重患者有高凝倾向） 适用对象： 合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难 以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械 通气的患者 推荐预防措施： 普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（无抗凝 禁忌症） 疗程710d ，或直到危险因素去除 VTE治疗 COPD 急性加重一旦合并DVT和PTE 时应 予相应抗凝治疗， 发生高危PTE 可予溶栓治疗。 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 39 特殊患者VTE预防急性脑卒中 缺血性脑卒中患者（无禁忌证）： 应给予LDUH或LMWH，并建议联合机械性预防措施预防VTE。 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险， 出血性脑卒中患者（无禁忌证）： 应使用机械性预防措施预防VTE。 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 40 特殊患者VTE预防肾功能不全 LDUH(低剂量普通肝素)： 基于安全考虑，严重肾功能不全患者，建议选择LDUH 作为预防性抗凝治疗的药物 LMWH： 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险。 对肌酐清除率100109/L或恢复到HIT之前的水平后才能服用。 初始治疗剂量必须较低（华法林钠35 mg，苯丙羟基香豆素36 mg），并 与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少5 d。 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 46 内科患者VTE治疗原则 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 47 内科患者VTE治疗原则药物治疗（溶栓） PTE 溶栓治疗 溶栓治疗适用于急性高危PTE（出现休克与低血压者）且没有溶栓绝 对禁忌证的患者，建议经外周静脉给药。 常用的3种溶栓方案： 尿激酶20,000 U/kg，持续静脉滴注2 h； 组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50 mg持续静脉滴注2 h； 链激酶150万单位，持续静脉滴注2 h。 对于中高危PTE（同时合并右室功能不全和心肌损伤），且没有溶栓 禁忌证，应先进行抗凝治疗，如病情恶化，可考虑溶栓。 DVT 溶栓治疗 经导管溶栓治疗： 对于急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险 较低，可采取； 经外周静脉行溶栓治疗： 对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导 管溶栓的条件，可采取。 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 48 内科患者VTE治疗原则药物治疗 （抗凝） 地位：抗凝治疗是VTE最基本的治疗方法 何时开始： 当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗 对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每46 h测定APTT，当 APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗 抗凝药物的给药方案： 药物给药方案 UFH80U/kg静脉注射，续以18U/kg/h静脉滴注 每46 h测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1.52.5倍 LMWHLMWH应根据体质量给药，每日12次皮下注射 依诺肝素1 mg/kg，2次/d 达肝素100 U/kg，2次/d 或 200 U/kg，1次/d 那屈肝素86 U/kg，2次/d或0.01 ml/kg 华法林见下页 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 49 1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 内科患者VTE治疗原则药物治疗 （抗凝） 抗凝药物的给药方案： 药物给药方案 华法林何时开始在UFHLMWH开始应用后的24 h内加用； 初始剂量为35 mg/d 何时停用 LMWH /UFH 华法林与UFHLMWH需至少重叠应用45 d， 当连续2 d测定的INR大于