败血症_(病因及治疗)

败血症 SEPTICEMIA 概述 1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种严重 的血流感染。 2. 菌血症：细菌在血流中短暂出现的 现象，一般无明显毒血症症状。 3、复数菌败血症：在同一血培养或72h 内从同一个病人不同血培养标本检出二 个或二个以上的致病菌.。 概述 4、全身炎症反应综合征（SIRS），临床 上 符合以下两条或两条以上者： 体温38或90次/分； 呼吸20次/分,PaCO21.2109/L或未成熟10%。 概述 全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染 性和非感染性两类。 感染性: 败血症 非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧 伤.烧伤、缺O2 概述 脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致 的全身炎症反应综合征（SIRS） Sepsis: septicemia + SIRS 概述 感染性休克：败血症发展至休克（ BP40%): 葡萄球菌、肠肠球菌及链链球 菌 2. G- (3540%): 大肠肠杆菌、克雷伯氏 肺炎杆菌.绿脓绿脓 杆菌 3. 厌厌O2菌(57%): 脆弱类类杆菌、难难辨梭 状芽胞杆菌及消化链链球菌 4. 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(85%） 70年代从前 G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要 自 80年代以来 G+渐上升又超过G- 发病机制 PATHOGENESIS 1.细菌性因素 2.机体因素 3.致病菌和机体的作用 细菌性因素 1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作 用。 脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散 。 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 肠毒素: 肠毒素F可致TSS。 细菌性因素 2. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 发热 血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系 统 诱生TNF-a和IL-1，导致休克 机体因素 1). 中性粒细胞减少 2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗 生素 及细胞毒类). 3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切 开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大 手术) 4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病 及风 湿性疾病) 致病菌和机体的作用 病理改变 PATHOLOGY 1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏 死 2.迁徙性病灶 3.渗出性浆膜腔炎症 4.广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生 临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS 1.共同表现 2.不同致病菌败血症特点 共同临床表现 1.毒血症症状 . 2.皮肤损害 . 3.关节症状 . 4.肝、脾肿大 . 5. 原发病灶. 6. 迁徙病灶 . 1.毒血症症状 1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 4). 心动过速和呼吸急促. 5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑 病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热 ，甚至低体温 2.皮肤损损害 Skin lesions: 1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可 发生. 3.关节节症状 Joint involvement 主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔 积液。 4.肝、脾肿肿大 Hepatosplenomegaly 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓 肿时可较明显。 5.迁徙病灶 Metastasis: 1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见 6.原发发病灶 Primary infection 1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原 发 部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意 义。 不同致病菌败败血症特点： 1. Gram positive(G+) 2. Gram negative(G ) 3. 厌O2菌 4. 真菌 1. Gram positive (革兰阳性) 1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉 药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 3). 发病年龄 : 青壮年(20-50岁). 4).发热 :急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损 :常见 6).迁徙病灶 :常见 7).休克 :少见，晚期事件 . 2. Gram negative(革兰阴性) 1)危险险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风风湿 性疾病，恶恶性肿肿瘤和有创检查创检查 2)原发发病灶:胃肠肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发发病年龄龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热发热 :寒战战多见见，间间歇热热甚至体温不升 5)皮损损:少见见 6)迁徙病灶:少见见 7)休克:多见见，早期事件 3.厌厌O2菌 Anaerobe 1)多为为复数菌感染； 2）入侵途径以胃肠肠道、女性生殖道 3）30%出现现DIC或感染性休克 4)1040%患者出现现高胆红红素血症； 5)可出现现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿脓肿 。 4.真菌 Fungus 1). 近年来发生率增高； 2). 患者常有免疫受损； 3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖 ； 4). 部分患者尸检才确诊。 实验室检查 Laboratory Findings 1.血常规规 2.病原学检查检查 3.其他检查检查 1.血常规： 1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗 粒， 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， 3). WBC计数正常甚至下降可见于G败 血症,但N仍增高。 2.病原学检查 1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。 3). 血培养要点： 使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿5ml/次， 成人10ml/ 药敏试验。 3.其他检查 1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G 败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种 病原菌； 2).出现脏器损害时，行相关检查； 3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查； 4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。 诊断 DIAGNOSIS 1.败败血症?: 凡急性发热发热 患者，WBC及N明显显增高， 而不局限于某一系统统的急性感染时时。 2.高度怀怀疑败败血症： 存在原发发感染，但应应用有效抗菌治疗疗 后效果欠佳时时。 诊断 DIAGNOSIS 3.临临床诊诊断: a在原有基础础上出现现皮疹、肝脾肿肿大 和迁徙性脓肿脓肿 。 b有严严重基础础病出现发热现发热 、低血压压、少 尿，不能用原发发病解释释 确诊诊 有赖赖于血和/或骨髓培养阳性。 并发症 肾衰竭 中毒性心肌炎 中毒性脑炎 肝脏损害及肠麻痹 DIC 多器官衰竭(MODS) 鉴别诊鉴别诊 断 Differential Diagnosis 1. 成人Stills病 2. 伤寒 3. 粟粒性肺结核 4. 恶性组织细胞病 5. 风湿热 预预后PROGNOSIS 1、总总的病死率：3040% 2、随病原种类类及基础础疾病不同而异 治疗 TREATMENT 1.抗菌治疗 (most important) 2.治疗局部感染病灶及原发灶 3.对症和支持治疗 4.其他 1.抗菌治疗疗 Antimicrobial therapy 1.原则 1). 尽快； 2). 联合； 3). 静脉； 4). 长程。 2. 具体选用方案 1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素 2.金葡菌： aPNC敏感（少见）：选用 PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑 PNC cMRSA、MRSE：万古霉素 具体选用方案 3.链球菌：青霉素G仍为首选。 4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联 合用药。 备选方案 : a PNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉 素+氨基糖苷类 c泰能 具体选用方案 5. G细菌：耐药常见，常需联用，可采 用 三代头孢加氨基糖苷类抗 生素。 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克 林霉 素及林可霉素。 7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。 2.治疗疗局部感染病灶及原发发灶 1).化脓性病灶彻底切开引流； 2).去除留置的导管； 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜； 4).有时需要手术治疗。 3.对对症和支持治疗疗 1). 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸 中毒及碱中毒