腹膜后淋巴结的影像学和可视人体观察

腹膜后淋巴结的影像学和可视人体观察 巫北海 第三军医大学一院放射科 400038 一、传统非活体解剖学观察 （一）相互沟通 虽然腹腔的淋巴结可以人为地划分成许多组，但实际上各组、各淋巴结间是相互沟通的，而 且，总的淋巴流向是从前向后、从下到上，即腹腔脏器的淋巴向腹腔大血管根部淋巴结集中， 然后汇入壁侧(后腹膜)淋巴结。下肢、盆腔的淋巴也流入后腹膜淋巴结。 （二）腹膜后淋巴结的分组 腹部壁侧淋巴结群，也称做腹膜后淋巴结，根据尸体解剖研究，腹膜后每侧约有 25-30 个淋 巴结，分布在主动脉及下腔静脉的周围，自横膈延伸至主动脉分叉处，分为主动脉旁及下腔静 脉旁组。自主动脉分叉向下延续为髂总、髂内及髂外组，分布在相应的动脉周围。 此外，肾动脉旁为肾组淋巴结；腹腔动脉旁为腹腔淋巴结；胰动脉旁为胰组淋巴结；脾静脉 旁为脾门淋巴结；肠系膜根部开始，沿肠系膜血管分布为肠系膜淋巴结。 换言之，腹膜后淋巴结甚为丰富，从腹股沟韧带到横膈，形成淋巴结链。许多淋巴结和淋巴 管成群地围绕着脏器的大血管干周围，连结着来自于下肢、盆腔、腹部和纵隔的淋巴结链。它 也可分为两群：髂淋巴结，成群地围绕着髂外血管、髂总血管，收集几乎所有盆腔内容、腹 股沟区、腹股沟下引流的下肢的淋巴；腰-主动脉淋巴结，可再分为前组与后组，围绕着腹主 动脉与下腔静脉，收集肠和肠系膜的淋巴，汇入乳糜池。 二、主动脉外侧淋巴结的非活体观察 （一）最小值与最大值 主动脉外侧淋巴结引流内脏和其它结构主动脉外侧支和背侧支供应者，收集来自于大的伴随 于髂动脉的边远群。它们构成了末梢群，为肾上腺、肾、输尿管、睾丸、卵巢、盆腔脏器(部分 为肠)和后腹壁。 主动脉外侧淋巴结，位于腹主动脉的左侧，故也称主动脉左侧淋巴结，在标本上观察共有 2- 14 个淋巴结，平均 6-7 个，有淋巴管相连形成纵行的淋巴结链，其下端在腹主动脉分叉处，与 左侧髂总淋巴结连续，上端可达膈的主动脉裂孔。 从淋巴结的数目统计可说明一个问题，最小值与最大值相差范围相当大，因为是标本观察的 统计，无从了解标本生前患病情况，因此，我们可以设想，最小值者为正常健康人的可能性较 大。 （二）集中型与分散型 在标本研究时，有作者根据此群淋巴结的数目、大小及排列形式区分为集中型与分散型，集 中型的淋巴结数目较少，但较大，各淋巴结之间的淋巴管较少，见于胎儿及小儿；分散型的淋 巴结小而多，各淋巴结之间有较多的淋巴管相连接，仅见于成人，即淋巴结的数目随着年龄的 增长而增多，这说明，在人的一生中随着年龄的增长，患病的机会越来越多，淋巴结肿大的可 能性越大。 从标本观察的集中型与分散型的比较，前者见于胎儿及小儿，基本是属于正常情况，数目较 少也应证了上述的设想，淋巴结比较大说明胎儿及小儿对疾病的反应的敏感性较强；而分散型 的淋巴结小而多，仅见于成人，意味着成人患病的机率比小儿高得多，对疾病反应的敏感性较 弱。 （三）以左肾蒂分为三群 主动脉外侧淋巴结沿腹主动脉左后外侧缘的全长而分布。它可依左肾蒂分为上、中、下三群。 在成人标本上观察，上群在左肾蒂之上，数目不定，多为 1-3 个；中群在左肾蒂后方，多为 3- 4 个；下群在左肾蒂之下，可有 1-9 个淋巴结，但常为 4-5 个。 在横断图像上，左肾蒂呈条状，连接着肾与腹主动脉及下腔静脉，容易识别。而纵行于主动 脉外侧的结构很少，可有腰升静脉、神经，在上下层面上它们有其连续性，从而知道是纵行的 结构。而淋巴结是结节状，这个层面见到它，其上或下一个层面则不一定可以见到。 以左肾蒂为标志物，在其上、下及后方观察此组淋巴结较为准确，也较为方便。 （四）前列与后列 主动脉外侧淋巴结也可分为前、后两列，前列位于腹主动脉左前方，淋巴结较少，淋巴结之 间的淋巴管较长；后列位于腹主动脉的左后方，淋巴结较多，位置恒定。两列之间借淋巴管相 连接，从后列发出左腰淋巴干。 此组淋巴结分前、后两列，在横断图像上容易区分，在冠状断面和矢状断面图像上更易观察， 且能在一幅图像上观察其上下的关系。 （五）左腰淋巴干 主动脉外侧淋巴结接受左髂总淋巴结的输出淋巴管以及左侧的肾、肾上腺、输尿管腹段、睾 丸、卵巢、输卵管、子宫及胰的集合淋巴管。此外，有时还可接受腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴 结及肠系膜下淋巴结的输出淋巴管，与腰淋巴结的其它群也互相交通。 主动脉外侧淋巴结的输出淋巴管形成左腰淋巴干，注入乳糜池。有时，该淋巴结一部分输出 淋巴管直接注入胸导管。 三、可视人体(visible human)的研究 自从 1986 年美国国立医学图书馆提出虚拟人计划以后，美国率先于 1991 年和 1994 年开始 选取有代表性的男性和女性的尸体进行冷冻刨切，获取了横向 CT、MR 和冰冻切片图像，随后 韩国和日本先后启动各自国家的虚拟人计划，我国也于九十年代初提出了自已的虚拟人计划， 其中香山会议是个里性碑。 一方面，大规模真实的人体数据的获得给人类研究自身的结构和功能提供了前所未有的机遇， 另一方面，也给基于虚拟人体数据的分割和重建算法带来了史无前例的挑战，如何准确的分割 出人体的组织和器官并快速重建出人体的三维模型一直是国内外学者的研究热点。从分割的角 度来说，面对大规模的虚拟人体数据和目标组织器官的多样性和复杂性，一方面要充分的发挥 人的主观能动性，另一方面又要发挥计算机的快速运算性能。 1995 年美国用一具冰冻尸体制成 1878 片厚 1mm 的切片。1997 年美国和英国将一女子标本 进行人体正常解剖切割断面达 5190 片，片厚 0.33mm，最近将三维重构技术进行良好的界面 化，在真实标本基础上将各部结构图形化、虚拟以便更好的展现各部分三维结构。日本和韩国 也启动了自体的虚拟人体计划，切片更薄，图像更清楚。我校在 2002 年和 2003 年已进行 3 例 （年龄分别为 31、21、20 岁）可视人体切割研究，片厚最薄者为 0.1mm，最多者共 18380 幅 横断图像，利用这些横断图像的数据可任意进行各个角度的图像重建。我们选用腹腔动脉起点 平面上下的腹膜后结构的横断图像进行观察与重建，在主动脉外侧未见到典型的淋巴结影像。 四、单排螺旋 CT 增强扫描的观察 选择我院 2001 年 1 月6 月半年内 240 例患者，年龄 287 岁，平均 57.5 岁。男性 180 例， 女性 60 例。增强 105 例。采用 Siemens Somatom Plus 4 CT 机扫描。常规空腹。检查前半小 时口服 1.2%泛影葡胺 250ml。层厚 8mm，螺距 1.0，增强扫描用欧乃派克（300mgI/ml） 80ml，2.5ml/秒自动高压注射器注射，行三期扫描。以肝门、胰头及肾门三层面观察腹膜后淋 巴结影的显示情况。 240 例患者中未发现疾病的有 52 例，腹膜后亦未见淋巴结显示。发现有疾病的 188 例，其 中肝癌 34 例；肝硬化，和/或腹水 21 例；肝内胆管或胆囊内结石 18 例；肝血管瘤 14 例；脂 肪肝 13 例；肝转移性肿瘤及肝癌介入治疗者各 11 例；胰腺炎 10 例；肝囊肿 9 例；恶性淋巴 瘤、肾囊肿及肝癌切除术后各 7 例；肾癌 5 例；肝门胆管癌 4 例；胃癌术后、腹膜炎、肾错钩 瘤及肾结核各 3 例；胃癌及脾梗塞 2 例；先天性胆总管囊肿 1 例。188 例有疾病的患者中腹膜 后淋巴结影显示的有 23 例。其中恶性淋巴瘤 7 例；肝癌 4 例；腹膜炎、胰头癌、肝门区胆管 癌、胃癌、胃癌术后伴腹膜后淋巴结转移各 2 例；食管癌术后、转移性肿瘤引起腹膜后淋巴结 肿大各 1 例。 新近资料表明，在正常活体的单排螺旋 CT 或 MRI 图像上，主动脉旁或/和下腔静脉旁看不见 淋巴结。认为小于 5mm 为正常，介于 510mm 为可疑，大于 10mm 为病理异常，但明确有 肿瘤病变存在时，即使小于 5mm，也应疑为肿瘤所致。 我们所观察的 240 例上腹 CT 检查中未发现疾病的 52 例，腹膜后未见淋巴结显示。在发现有 病变的 188 例中，仅 23 例显示腹膜后淋巴结，最小者 8mm。说明在一般情况下，单排螺旋 CT 腹部增强扫描难以显示腹膜后淋巴结，而不像非活体解剖研究那样认为，正常成人腹膜后有 不少肉眼可见的淋巴结。 五、容易与腹膜后淋巴结混淆的结构 （一）腰升静脉与腰奇静脉 腰升静脉连接于髂总静脉、髂腰静脉和腰静脉。它位于腰大肌之后，腰椎横突根之前。在上 方，它连接肋下静脉，可形成一干，覆盖第 12 胸椎椎体侧面，向深层走行，抵达膈脚，上升 入胸，在右侧变为奇静脉，在左侧变为半奇静脉。在其转而向上时，常有一钩状弯曲，连接于 一支小血管，后者在右侧来自于下腔静脉的后面，在左侧来自于左肾静脉后方，此小血管存在 着所谓的奇静脉线 ，常称为腰奇静脉。 腰奇静脉是从下腔静脉后壁或左肾静脉后面起始，向上与肋下静脉和腰升静脉汇合处相连的 小静脉。 腰升静脉常有不同的走行，在有的病人此静脉可邻近于脊神经背根神经节走行，CT 横断扫描 解释图像时，不应将之误认为神经节，认真观察更尾侧层面，常可见到静脉分支，从而容易作 出区别。Dorwart 等(1982)曾作详细讨论。 （二）脊神经节 非活体解剖观察 脊神经节(后根节)位于脊神经后根上，是神经细胞体的集团。大多数脊神经节位于椎间孔内， 直接位于该处外侧，该处神经根穿过硬脊膜，被延长的硬脊膜所包裹。骶神经的神经节位于椎 管内，尾神经的神经节通常位于硬脊膜中。每个神经节呈卵圆形，粉红色，它的大小相当其所 在的神经根。它的内侧分叉，该处的背根的两小束从它接近和进入脊髓处会聚。 相对于神经孔来说，61%背侧根神经节位于孔内，21%在孔外，18%在椎管内。并可发现背 侧根神经节位置不对称。 位于椎间孔的上份 椎弓根水平的旁矢状面成像，在椎间孔的上份可清楚地见到脂肪衬托下的神经节或神经根。 自脊髓发出至背根神经节侧的脊神经根有硬脊膜形成神经根袖包被。背根神经节的远端，前后 根汇合成脊神经，提供椎旁组织的运动支配和感觉分布。椎间孔矢状切面显示，腰椎间孔的前 壁是上一椎体后外侧面的下半，和相应椎间盘纤维环的后外侧面；后壁主要是椎间关节的上关 节突，和融合于椎间关节前份的黄韧带外侧部；相邻椎管的椎骨下切迹和椎骨上切迹则分别构 成椎间孔的上下壁。由于椎骨下切迹的上下径和前后径都明显大于相应的椎骨上切迹的上下径 和前后径，故在侧位 X 线片上，腰椎间孔通常上大下小呈耳廓形状。神经根和脊神经节位于椎 间孔较宽大的上半，周围通常有较充分的缓冲余地。 可以强化与脂肪抑制技术的应用 脊神经节毛细血管内皮细胞由于缺乏细胞间紧密连接，而无血-神经屏障，注射对比剂后可强 化。辅助以脂肪抑制技术，其强化后的形态更清楚。在根水平的旁矢状面影像上，在周围脂肪 的衬托下，可以在神经孔上部清楚地看到神经根或背侧根神经节，背侧根神经节缺乏血-神经屏 障，因此注射对比剂后正常强化，强化形式常与伴随使用的脂肪抑制有关。有助于诊断与神经 根或神经节有关的间盘侧突出。 Imaging and visible human observation of retroperitoneal lymph node Wu Beihai .First Hospital Third Military Medical College.400038 1.conventional anatomic observation of corpes.Retroperitoneal lymph nodes are divided into many groups and they are connected with lymphatic vessel 2.observation of lateral aortic lymph nodes in corpes.There are dramatic difference between the minimi and maximal number of lateral aortic lymph nodes. Lateral aortic lymph nodes can be concentration or divergence ,they are divided into three groups by left kidney pedicle and also divided into front and post row. The efferent lymphatic vessel of lateral aortic lymph nodes is lymphatictrunks of left waist and then pour to cisterna chili. Sometimes part of the efferent lymphatic vessel pour to thoracic duct 3.Investigation of visible human. 4.Observation with simplex-row spiral CT contrast examination.We found it is difficult to diplay retroperitoneal lymph nodes in simplex-row spiral CT contrast examination which is difference w