呼吸支持

呼吸支持 呼吸：通气-血液氧合-氧运输-氧的摄取 与利用 呼吸支持技术是救治呼吸衰竭的有效手 段。包括：开放气道、吸 氧、气管插管、 气管切开、机械 通气、体外膜肺和血管内 氧合等 技术 （一）氧气疗法 是指借助于提高吸入气中氧浓度，以提高 氧分压来纠正或缓解缺氧的治疗方法。 目的：纠正低氧血症；降低呼吸功； 减少心肌做功 氧疗适用于所有存在组织缺氧和低氧血症 的患者及高危患者。 适应证： 低氧血症； 呼吸窘迫； 低血压或组织血管低灌注状态； 低心排血量和代谢性酸中毒； 一氧化碳等中毒； 心跳呼吸骤停等。 对于无明显组织缺氧和低氧血症表现的高 危患者，也应考虑氧疗。 氧疗装置 低流量系统 提供的气流不能完全满足吸气需要，患者 需额外吸入部分空气 吸入氧浓度一般低于60% 高流量系统 具有较高的气体流速或足够大的贮气囊 并不意味着吸入氧浓度较高 病情稳定、呼吸平稳，对吸入氧 浓度准确性要求不高的患者 01 优点02缺点 03 缺点 低流量氧 疗系统 易于耐受，较为 舒适；实施较为 方便 气体不能满足患者吸 气需要，需额外吸入 空气，使吸入氧浓度 不稳定。 吸入氧浓度受患者呼 吸模式影响较大 低流量系统氧疗方法 1、鼻导管或鼻塞 鼻塞给氧、鼻咽导管法、鼻前庭导管法 吸入氧浓度=21+4X吸入氧流量（L/min) 2、开放式普通面罩 3、附储袋面罩 4、无重复呼吸（有单向活辦）和部分重复 呼吸面罩（无单向活辦） 5、气管内给氧法 适用于严重通气或氧合功能障碍的患者 01 优点02优点 03 优点 高流量氧 疗系统 能够提供较准确的、 不同氧浓度的 气体 氧浓度不受患者 呼吸模式影响 气流完全由系统提供 ，可根据患者需要调 整气体的温度和湿度 高流量系统氧疗方法 1、Venturi面罩法 利用氧射流产生的负 压从面罩侧孔带入一 定量的空气，以稀释 氧气，达到规定氧浓 度的要求，吸入氧浓 度可按需调节并能保 持稳定。 适用于严重呼吸衰竭 病人。 2、密闭面罩加压给氧法 应用密闭面罩加压给氧， 可用简易呼吸器、麻醉机 或呼吸机实施。 适用于严重低氧血症、肺 水肿、昏迷、自主呼吸微 弱的危重患者，也常用于 气管插管前的预充氧过 程。 注意：防止胃肠充气，保 持上呼吸道通畅。 氧疗 注意事项： 1、选用合适的氧疗方法 COPD引起的呼衰：控制性低流量和持续性氧疗 2、注意湿化和加温 3、定时更换和清洗消毒 4、氧疗效果评价 循环系统评估、呼吸系统评估、动脉血气监测 氧疗 并发症： 1、去氮性肺不张 氮气维持肺泡膨胀 2、氧中毒 较多氧自由基 3、晶状体后纤维组织形成 多见于新生儿，长时间、高浓度吸氧后失明 机械通气 呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体 需要。改善气体交换功能,维持有效的气体 交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、 休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性 治疗。 呼吸机的连接 呼吸机 加温湿化 病人 呼吸机的连接 呼吸机种类 有创 无创 呼吸机与病人的联系方式 1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。 无创 有创 呼吸机的连接 呼吸机的工作基本原理 起动 限定 切换 1、时间起动：用于控制通气，是指呼吸机按固 定频率进行通气。 2、压力起动：用于辅助呼吸，是指当病人存在 微弱的自主呼吸时，吸气时气道内压力降低 为负压，触发呼吸机送气而完成同步呼吸。 3、流量起动：用于辅助呼吸，是指在病人吸气 开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气流， 并在呼吸回路入口和出口装有流速传感器， 由微机测量两端的流速差，若流速差达到预 定水平，即触发呼吸机送气。 1、容量限定：预设潮气量。通过改变流速、压力、时间 三个变量来输送潮气量。 2、压力限定：预设气道压力。通过改变压力、容量、时 间三个变量来维持回路内压力。 3、流速限定：预设流速。通过改变流量、容量、和时间 三个变量来达到预设的流速。 时间切换：达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气。 容量切换：当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。 流速切换：当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气。 压力切换：当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。 无创机械通气 无创正压通气（NPPV） 无需建立人工气道的正压通气，通过鼻/面 罩等方法连接患者。 避免人工气管的不良反应和并发症 不可避免存在漏气 无创机械通气 适应证： 必须具备：较好的意识状态、咳痰能力、 自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的 配合NPPV能力。 患者出现较为明显的呼吸困难，动用辅助 呼吸肌，常规氧疗方法不能维持氧合或者 氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV 。 无创机械通气 适应证： 1、COPD引起的慢性呼吸衰竭和慢性阻塞性肺 疾病急性发作； 2、急性肺损伤或早期急性呼吸机窘迫综合征 ； 3、心源性肺水肿； 4、呼吸睡眠暂停综合征； 5、肺间质纤维化； 6、合并免疫功能抑制的呼吸衰竭患者首先试 用NPPN 无创机械通气 禁忌证： 1、意识障碍； 2、呼吸微弱或停止、无力排痰； 3、严重的脏器功能不全（上消化道大出血、 血流动力学不稳定等）； 4、未经引流的气胸或纵膈气肿； 5、严重腹胀； 6、上气道或颌面部损失/术后/畸形； 7、不能配合NPPV或面罩不适等 无创机械通气 模式： 持续气道正压（CPAP）：呼吸机持续给予 压力不变的正压 更好增加功能残气量，防止肺泡塌陷，改 善肺顺应性并且保持气道及肺泡的开放 不具有同步及控制呼吸的能力，在压力较 高时，患者感觉呼气阻力大，呼气困难 无创机械通气 双水平气道正压（BIPAP）：在患者吸气和 呼气时分别给予不同的压力，即在吸气时 给予较高的压力支持，保证足够的潮气量 ，呼气时压力下降到设定的水平，保证气 道开放和防止肺泡塌陷。 两种通气模式：自主呼吸通气模式（S模式 ）和后备通气模式（T模式）。当自主呼吸 间隔时间低于设定值时，即处于S模式；自 主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式 转向T模式。 无创机械通气 操作方法： 1、筛选患者 2、教育患者 3、心电监护，半卧位 4、准备鼻罩/口鼻面罩，首选口鼻面罩， 病情改善仍需长时间应用，可换鼻罩 5、打开机器，选择模式，设定参数 6、连接病人，固定面罩或者鼻罩 无创机械通气 7、观察呼吸、血氧饱和度、患者舒适度， 调整呼吸机参数 8、经常巡视观察，监测指标 9、评估可否撤机或改有创机械通气 无创机械通气 注意事项： 1、接触面部皮肤发生过敏、肿胀、破溃、坏 死，可垫敷料预防 2、胃膨胀，可给予胃肠减压 3、注意气道湿化，鼓励咳嗽 4、口鼻面罩使死腔量增加，CO2潴留，监测血 气分析 5、患者配合情况 6、意识情况较差、有误吸危险患者尽量避免 NPPV。 有创机械通气 适应症： 1、经无创呼吸机治疗后患者病情无改善或仍 继续恶化； 2、意识障碍，气道保护能力差； 3、严重的脏器功能不全（上消化道大出血、 血流动力学不稳定等）； 4、呼吸形式严重异常，如呼吸频率大于35-40 次/分或小于6-8次/分，呼吸节律异常，自主 呼吸微弱或消失； 5、血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍 ：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍低， PaCO2进行性升高，PH动态下降。 有创机械通气 无绝对禁忌证，以下情况会导致病情加重： 1、气胸及纵膈气肿未进行引流； 2、肺大泡和肺囊肿； 3、低血容量性休克未补充血容量； 4、严重DIC有出血性倾向、大咯血、呼吸道积 血等肺出血症状； 5、气管-食管瘘； 6、急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律 紊乱者等。 在出现致命性通气和氧合 障碍时，应积极处理原发 病，同时不失时机地应用 机械通气 有创机械通气 送气切换 呼气 时间 压力 流量 压力 流量 触发 容量 时间 流速 压力 临床医生设定 的参数 通气周期 报警 一 控制通气(Control ventilation， CV) 通气容量、压力、流量、频率、吸呼比 按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消 失或微弱者。 二 辅助通气(Assist ventilation,AV) 患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者 呼吸频率同步。 三 压力支持通气 （Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气 道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量 以及终止均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，当患者气道阻力增加或 肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够 潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速 变化者应慎用PSV 。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较 高，故心血管状态不稳定者慎用。 四 持续气道正压通气(CPAP) CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气 道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气， 改善肺顺应性。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤 机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征. PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡 内压保持在大气压以上。 PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下可提 高PaO2，减少分流，改善通气/血流比值。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少， 心排血量下降。也可引起各种气压伤。 五 同步间歇指令通气 (SIMV) 在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸， 共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患 者触发启动，因而是同步的。 六 双水平气道正压通气(BiPAP) 给予两种不同水平的气道正压，为高压力 水平和低压力水平之间定时切换，且其高 压时间、低压时间、高压水平、低压水平 各自可调，从高压水平转换至低压水平时 ，增加呼出气量，改善肺泡通气。 吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力， 减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起 PEEP作用； 同步性能好；对于急慢性呼衰等方面评价 不一。 七 高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV) HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条 件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4 倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。 通过提高肺容积、减少吸呼相的压差、降