腰椎间盘突出首程

病 程 记 录 2012-06-22 10：00 患者郑某，男，23 岁，因“左侧腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛 20 余天”以“腰椎间盘突出”于 2012 年 06 月 22 日 10:00 经门诊收住 入院。 病例特点病例特点 1、患者于 20 天前始无明显诱因反复出现左侧腰腿疼痛，疼痛由腰 部沿左臀部、左大腿后侧及小腿后外部向足背部放射，站立及行走 时疼痛明显，咳嗽、打喷嚏时无加重，卧床休息可缓解，疼痛与天 气变化无明显关系，有间歇性跛行。曾在当地医院按“坐骨神经痛” 治疗（具体用药不详） ，症状无好转。遂来我院门诊作腰椎 CT 检查 示：“L4/5 椎间盘膨出及左后突出” ，今为进一步治疗而入我科。起 病后无畏寒、发热，无游走性关节痛，无尿频、尿急、尿痛，精神、 睡眠尚可，食欲正常，无明显消瘦，大小便无异常。 2、PE:T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP110/60mmHg 神志清， 精神可，发育正常，营养中等，自动体位，言语切题，查体合作。 全身皮肤及粘膜未见黄染及苍白，全身浅表淋巴结未及肿大及结节， 头颅未见畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏， 耳鼻未见异常分泌物，口唇未见紫绀，咽不充血，扁桃体不肿大。 颈软，气管居中，甲状腺未及肿大及震颤。胸廓运动平稳，两肺呼 吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠形，肝脾肋下未及，全腹 未及压痛及反跳痛，移动性浊音（） ，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲 存在，无压痛及叩击痛。生理反射存在，未引出病理性反射。 专科检查：专科检查：脊柱、四肢无畸形，肾区无叩击痛，L4、5、S1 棘间 及左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验阳性，仰卧挺腹试验阳性， “4”字腿征阴性，左趾背伸肌力级，余肢体肌力、肌张力正常， 左足背皮肤感觉减退，双下肢踝反射减弱，未引出病理性神经反射。 评分 9 分。 3、辅助检查：门诊腰椎 CT 示：L4/5 椎间盘膨出及左后突出，L3/4 椎间盘膨出，L5/S1 椎间盘突出，腰椎骨质增生。 拟诊讨论拟诊讨论 中医辨病辨证依据及鉴别诊断：本案患者以“左侧腰部疼痛伴左 下肢放射性疼痛 20 余天”为主症，结合舌脉“舌淡红苔薄白脉涩” ， 四诊合参，当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属气滞血瘀。 “气伤痛， 形伤肿。 ”损伤后，气的流通发生障碍，不能推动血液运行而“气滞” ，另一方面损伤出血，瘀血阻滞，经脉不通而致“血瘀” ，故有气滞 血瘀；气滞血瘀致筋络不通，不通则痛。舌淡红苔薄白脉涩，亦为 气滞血瘀之象。本案当与“痿证”相鉴别，后者也可见肢体活动受 限，但一般多见肌肉瘦削而无肢体关节疼痛。 西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据及鉴别诊断： 本案西医诊断为：腰椎间盘突出症。诊断依据如下： 1、病史：左侧腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛 20 余天 2、查体：脊柱、四肢无畸形，肾区无叩击痛，L4、5、S1 棘间及左 旁有压痛，左下肢直腿抬高试验阳性，仰卧挺腹试验阳性， “4”字 腿征阴性，左趾背伸肌力级，余肢体肌力、肌张力正常，左足背 皮肤感觉减退，双下肢踝反射减弱，未引出病理性神经反射。 评分 9 分。 3、辅检：门诊腰椎 CT 示：L4/5 椎间盘膨出及左后突出，L3/4 椎间 盘膨出，L5/S1 椎间盘突出，腰椎骨质增生。 鉴别诊断： 1、腰肌劳损：有明显的腰部扭伤或长期腰部劳累史，主要是腰痛并 可放射至大腿前面，腰椎棘突间或较表浅处有腰痛，无感觉障碍或 反射改变。 马尾神经瘤：以神经纤维瘤多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显， 发病较为缓慢而持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重， 夜不能眠。初步诊断： 中医诊断：腰痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出 症 诊疗计划： 1.积极完善入院各项相关检查； 2.中医拟“舒筋通络，活血化瘀”为治，方选桃红四物汤加减。 桃仁 10 g 红花 10 g 生地 15g 炒白芍 15g 当归 15g 川