苏州市妇女病普查体检表

苏州市妇女病普查体检表苏州市妇女病普查体检表 编号- 一、一般情况 姓名： 身份证号码 文化程度：1.小学及以下 2. 初中 3. 高中或中专 4. 大专 5. 大学及以上 家庭住址：苏州市 县（区） 社区 单位： 二、既往病史： 月经史：初潮 岁，周期 天，经期 天，末次月经 年 月 日 绝经年龄： 岁 避孕方法：1. 避孕套 2. 避孕药（ 年）3. 宫内节育器 4. 其他： 5.未避孕 孕产史：孕次 产次 自然流产次数 人工流产次数 相关疾病史：1.宫颈细胞学结果异常 持续（）月，结果 2.HPV（+） 3.CIN 4.宫颈癌 5.盆腔炎 6.子宫肌瘤 7.卵巢肿瘤 8.器官移植 9.乳腺包块 10.乳腺癌 11.其他肿瘤 12.其他 三、家族肿瘤史： 四、妇科检查： 外阴：1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他 阴道：1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.纵膈或横膈 8.其他 分泌物：1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样 7.豆渣样 8.其他 宫颈：1.正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉 7.糜烂 8.菜花状 9.举痛 10.缺失 11.其他 子宫：1.位置(前、中、后)2.大小（正常、如孕 周）3.肿物：无 有（大小、 性状、位置）： 4.脱垂：无 有（度、度、度）5.压痛 附件：1.正常 2.缺失 3.压痛（左、右） 4. 增厚（左、右） 5.肿物（大小、 性状、位置）： 阴道分泌物检查：1.正常 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.其它： 宫颈脱落细胞检查： 宫颈细胞取材方式：1.巴氏涂片 2. 液基细胞学检查 3.其他： 巴氏分级标准：1.级 2. A 3.B 4.级 5.级 6.级 TBS 分类诊断标准： 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 B 超检查： 超声提示： 五、乳房检查： 皮肤：左：1.正常 2.酒窝征 3.橘皮样 4.兼有 右：5.正常 6.酒窝征 7.橘皮样 8.兼有 乳头：左：1.正常 2.上抬 3.凹陷 4.糜烂 右：5.正常 6.上抬 7.凹陷 8.糜烂 溢液：左：1.无 2.单管 3.多管 4.清水样 5.黄色 6.乳样 7.血性 右：8.无 9.单管 10.多管 11.清水样 12.黄色 13.乳样 14.血性 腺体：左：1.正常 2.条索状 3.局限性增厚 4.结节性增厚 5.肿块 右：6.正常 7.条索状 8.局限性增厚 9.结节性增厚 10.肿块 肿块：左：1.无 2.有 （大小、位置、性状） 右：3.无 4. 有 （大小、位置、性状） 副乳：1.无 2.有 淋巴结：1.未触及 2.触及（位置） 六、进一步检查：1.否 2.是（阴道镜、乳腺 B 超、钼靶、病理诊断） 七、诊断： 1.未见异常 2.外阴异常 3.阴道炎（滴虫性阴道炎、假丝酵母菌性阴道病、细菌性阴道病、 ） 4.宫颈炎 5.子宫肌瘤 6.尖锐湿疣 7.盆腔炎 8.宫颈癌 9.卵巢癌 10.乳腺癌 11.子宫内膜癌 12.其他 八、结局（随访） 1.手术治疗（包括良性和恶性肿瘤） 2.化疗 3.放疗 4.存活（是、否） 填表说明：填表说明：1. 妇女病普查实行一人一表制。妇女病普查实行一人一表制。 “体检表体检表”是个案是个案 情况登记资料。情况登记资料。 2. 表中一、二、三项请参加普查的妇女进行填写。表中一、二、三项请参加普查的妇女进行填写。 3. 表中不能有空、缺项。表中不能有空、缺项。