腹痛的诊治ppt演示课件

腹疼的诊断治疗 1. 消化系统 2. 腹 痛(abdominal pain) 1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促 使病人就诊的重要原因。 2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外 疾病和全身性疾病引起。 3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病 史，全面体格检查，结合必要辅助检查 ，综合分析，得出正确诊断。 3. 腹 痛(abdominal pain) 临床上一般可将腹痛按起病 缓急、病程长短分为急性与慢性 腹痛。 4. 病 因（causes） 急性腹痛 (acute abdominal pain) 慢性腹痛 (chronic abdominal pain) 5. 概述 急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内 、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身 疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾 病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 6. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 1. 腹腔器官急性炎症： 急性胃炎、肠炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性出血坏死性肠炎等 7. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 2. 空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等 8. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 3. 脏器穿孔、破裂或扭转： 胃肠穿孔 肝、脾破裂、异位妊娠破裂 肠扭转、肠绞窄 肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等 9. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 4. 腹膜炎症： 胃肠穿孔（多见） 自发性腹膜炎（少见） 10. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 5. 腹腔内血管阻塞： 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成 11. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 6. 腹壁疾病： 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹 12. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 7. 胸部疾病所致的腹部牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗死 心绞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝 13. 急 性 腹 痛 (acute abdominal pain) 8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型过敏性紫癜 DM酮症酸中毒 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等 14. 病例1 男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适， 闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻 ，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊 查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅 表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行 走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 15. 辅助检查 肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常 16. 辅助检查 肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常 17. 诊断思路 定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急 腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早 诊断：急性下壁心肌梗死 18. 诊断时应注意的原则 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 19. 高危疾病 急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹 层和肠系膜缺血） 20. 女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个 病例2 初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能） 21. 予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹 痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄， 盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠 系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭 塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果 ！ 22. 病例3 男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续 性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便 停止，伴低热，体温最高37.4。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未 触及包块，移动性浊音（-） 初步诊断：急性阑尾炎 23. 抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾 炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显 术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检 查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生 菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白 细胞 CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好 转 腹痛3周后 24. 诊断：过敏性紫癜 25. 急性腹痛的处理（1） 对于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通畅，吸氧 同时建立静脉通道，快速补充血容量， 在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛， 如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破 裂出血等 如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻， 引流脓液等 26. 急性腹痛的处理（2） 对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行 全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性地选用针对革兰氏阴性 菌和厌氧菌的抗生素 疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认 为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂 若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查 或治疗问题 27. 急性腹痛的处理（3） 对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待” 按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确 ，根据相应的疾病采取特定的处理措施 28. 急性腹痛 检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定 是否 体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼 吸道通畅、吸氧 是 腹部立位平片 腹部B超 普外科会诊 否 腹痛位置是否局限 是否 按腹痛部位进行 检查 注意排除 主动脉夹层，必要时 腹部CT检查 穿孔梗阻非特异性 转外科手术或观 察 寻找少见致腹肌紧 张的原因 进一步检查、治疗 无法解释 上腹部 左上腹部 右上腹部 左下腹部 右下腹部 转外科手术或观察 考虑下列疾病可 能： 早期肠梗阻 早期阑尾炎 肠系膜血栓 急性肠炎 急性胰腺炎 急性心梗 代谢性疾病 戒断症状 血管炎 毒物等 相关检查： 三大常规 血尿淀粉酶 EKG、心肌酶谱（针对老年 患者等高危人群） 胸腹部平片 B超 腹部CT等 结合病史，初步判断病因 （必要时行腹穿） 生命体征稳定时，酌情行腹部B超 ，腹部急诊CT 普外科会诊： 急诊手术控制出血，接 触梗阻，引流脓液等 诊治流程 29. 慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain) 1. 腹腔脏器的慢性炎症： 慢性胃炎、十二指肠炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、炎症性肠病等 30. 慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain) 2.功能性胃肠疾病(FGID)： 功能性消化不良（FD) 肠易激综合征(IBS) 胆道运动障碍等 31. 慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain) 3. 胃、十二指肠溃疡 胃溃疡X线 32. 慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain) 4. 腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、 肠扭转 十二指肠淤滞 慢性肠梗阻 33. 慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain) 5. 脏器包膜的牵张： 实质性脏器因病变肿胀，导致 包膜张力增加而致，如肝瘀血、肝 炎、肝脓肿、肝癌等。 34. 慢 性 腹 痛 (chronic abdominal pain) 6.中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症等 7.肿瘤压迫及浸润： 可能与恶性肿瘤不断长大，压 迫和浸润感觉神经有关。 35. 发生机制（ mechanisms) 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛(referred pain) 36. 发生机制（ mechanisms) u内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉 信号经交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点： 部位不确切；感觉模糊，多为 痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶 心、呕吐、出汗等。 37. 发生机制（ mechanisms) u躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹 壁的痛觉信号，经体神经传至脊神 经根。 疼痛特点： 定位准确；程度剧烈而持续； 可伴局部腹肌强直；可因咳嗽、体 位变化而加重。 38. 发生机制（ mechanisms) u牵涉痛（referred pain）： 内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏 痛觉信号传入，影响相应脊髓节段 而定位于体表。 特点：疼痛程度剧烈，定位明确， 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等 。 39. 牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内 脏有一定解剖相关性 ，故对病变部位的判 断有一定帮助。 40. 临床举例 阑尾炎： 早期疼痛在脐周或上腹内脏痛， 进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（ McBurney point）， 炎症波及壁层腹膜躯体痛。 41. 临床表现 clinical manifestation 1.腹痛部位(region) 2.腹痛性质和程度(quality & severity) 3.诱发因素( provocative-palliative factors) 4.发作时间(temporal characteristics) 5.与体位的关系(relationship with posture) 42. 1.腹痛部位 region 中上腹部：如胃、十二指 肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹：胆囊炎、胆石症 、肝脓肿等 右下腹McBurney点： 急性阑尾炎 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部：结肠疾病 下腹部：膀胱炎、盆腔炎 、异位妊娠破裂 43. 弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性 紫癜等。 1.腹痛部位 region 44. 腹痛部位与各种疾病 45. 2.腹痛性质和程度 (quality & severity) 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样 痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎 、消化性溃疡。 上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加 剧多为急性胰腺炎。 46. 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的 典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。 2.腹痛性质和程度 (quality & severity) 47. 2.腹痛性质和程度 (quality & severity) 隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多 由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。 胀痛 可能为实质脏器的包膜牵张 所致 。 48. 3.诱发因素 ( provocative factors) 胆囊炎或胆石症发作前常有进油 腻食物的病史； 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、 暴饮暴食史。 49. 4.发作时间(temporal characteristics) 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤 或消化不良所致； 腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃 十二指肠溃疡； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关 ；卵泡破裂者发作在月经间期。 50. 5.与体位的关系 (relationship with posture) 十二指肠溃疡患者膝胸位或俯卧位可 使腹痛及呕吐等症状缓解； 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前 倾位或俯卧位时减轻； 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈 时明显，而直立位时减轻。 51. 几种常见疾病腹痛特点 疾病 腹痛 部位 腹痛性质 和程度 诱发 因素 发作时间与体位 的关系 急性胃肠炎上腹部 脐周部 阵发性痉挛痛 可有不洁 饮食史 无 胃、十二指 肠溃汤穿孔 中上腹- 全腹 持续性刀割痛进食后加剧，卷 曲体位 急性阑尾炎中上腹 右下腹 隐痛伴阵发性 加剧 饱餐后运 动 数小时后转右下