非冠心病STT改变ppt演示课件

非冠心病心电图 ST-T改变的临床意义 1 1 . . 概述 ST段是指从QRS终末（J点） 到T波起点的间期。 ST段对应着心室肌动作电位的 平台期。由于在ST段的起始处 的平台期与心室除极相重叠， 而在ST段的终末处，动作电位 的平台期与快速心室复极相重 叠。 2 2 . . 概述 T波代表心室复极的电位差 正常成人的T波向量是指向左下 3 3 . . 概述 ST段：心室缓慢复极（2相），等电位线 正常： V1-3可抬高0.3-0.5mV V4-5 抬高0.1mV 各导联下移均0.05mV QT间期：心室除极+完全复极 0.44s QTc=QT/ RR 4 4 . . 5 5 . . 常见的功能性改变包括 持续性“幼稚型”T波：T波倒置局限于V1V4导联，T波倒置的深度 0.5mV，深吸气、口服钾盐后倒置的T波可转为直立； 惊恐、忧虑等情绪波动导致T波倒置：多见于、aVF导联，呈一过 性； 立位性T波倒置，多见于女性心血管神经官能症患者，立位时II导联出 现T波倒置伴深吸气加重，卧位、呼气或服用心得安可使T波转为直立； 餐后T波异常，饱餐后(特别是主糖、高热量餐后)、V2V4导联 出现T波倒置，禁食后描记心电图T波可恢复正常； 过度换气后T波电压降低甚至倒置； 受体高敏综合征，多数导联T波倒置，伴或不伴ST段下移，口服心得安 20mg，服后1h、2h描记心电图ST-T改变可恢复正常。 6 6 . . 7 7 . . 病例1：男，18岁。常规体检心电图 8 8 . . 早期复极 特点：常见于中胸导联，也可见于下壁导联，J点上移， 凹面向下的ST段抬高 机制：是由于某些心外膜部位的心室动作电位缩短。这 些部位的快速早期复极可产生电位差，产生一种类似损 伤电流的电流，机制并不十分明了。 合并症状时呈“早期复极综合征”-良性？恶性？正常变异 ？ 9 9 . . 良性 恶性 1010 . . 病例2 患者男，25岁。 无不适 哥哥23岁夜间猝 死。 1111 . . Brugada综合征 RBBB，V1V3导联ST段抬高及猝死的综合征（ Brugada综合征）是一种建立在心脏结构正常、晕厥 或猝死， 心电图表现为：胸前V1V3导联ST段抬高，心室波 （QRS综合波）形态类似RBBB 1212 . . Brugada综合征分型 1313 . . 1414 . . 机制-瞬间外向钾电流（钾通道异常） 1515 . . 心电图特征心电图特征 QTcQTc延长延长 女女 0.480.48，男，男 0.470.47 1616 . . 临床特点比较临床特点比较 触发因素 T波形态 运动试验中T波变化 治疗 LQT1 运动 -阻滞剂 （游泳） 宽大T波 QT延长 （+） 情绪波动 LQT2 声音刺激 顿挫T波 -阻滞剂 情绪波动 低振幅 QT正常 （+） LQT3 休息/睡眠 晚发高尖 QT缩短 美西律 窄T波 Zhang L，et al：Circulation ,102(23):2849 1717 . . 伪差性ST段抬高 1818 . . 病例3：患者女，81岁。脑出血第二天 1919 . . Niagara 瀑布样T波 巨大倒置的T波是指体表常规心电图中，3 个以上的导联出现幅度大于10mm的T波 倒置。 2001年美国Hurst JW教授提出 2020 . . Niagara 瀑布样T波临床谱 各种颅脑疾病 完全性房室阻滞或束支阻滞发生继发室性 心律失常，引起脑缺血及阿斯综合征后 伴发交感神经过度兴奋的其他疾病，包括 各种急腹症、神外术后、肺栓塞、二尖瓣 脱垂等 2121 . . 完全性房室阻滞发生继发室性心律失常，引起脑 缺血及阿斯综合征后 2222 . . Niagara 瀑布样T波心电图特点 n巨大T波 nT波演变 演变迅速，数日消失 nT波宽大畸形 前段与ST段融合，后肢与 U波融合有 关，T波开口与顶部都增宽，T波最低点常呈钝圆形 n不伴ST段偏移及病理性Q波 nQTc延长 常延长20%或更多 nU波幅度常大于0.15mv n常伴有快速性室性心律失常 2323 . . Niagara 瀑布样T波心电图 2424 . . 病例4 患者孟x，女，12岁。反复发作性晕厥20小时由 河北某医院转入我院儿科。心电图如下，之后行 床旁心脏临时起搏。 2525 . . 2626 . . 病例5 男，47岁。体检发现心电图T波倒置，冠造（-） 2727 . . 心尖肥厚性心肌病 1970S年代日本学者报告心尖肥厚 性心肌病患者的心电图也会出现巨大T 波倒置。对一组200例心尖肥厚性心肌 病患者的心电图改变随访长达129年 ，重点研究长期随访中心电图的变化特 点。 2828 . . 心尖肥厚性心肌病 心尖肥厚性心肌病是指原因不明的局限 于心尖部的心肌肥厚，该肥厚可通过超声心 动图、左室造影、超高速CT和磁共振检查得 以证实。日本学者发现在日本其占肥厚性心 肌病总病例的2040左右，远远超出了欧 美国家心尖肥厚性心肌病5的发生率。 2929 . . 心尖肥厚心肌病的心电图特征 最具特征性的改变是巨大T波倒置，主要出现在中胸 和左胸导联，倒置最深的导联常为V4、V5导联。T 波深度多在-1.0mv-4.2mv。部分病例的巨大T波 倒置还可出现在I、II、aVL、aVF导联，偶而III导 联也存在T波倒置。 除巨大T波倒置外，心电图还可有以下特点：1. 心 电轴和QT间期正常；2. 无异常Q波；3. 左胸 V4V6导联的R波电压增高，同时伴有STT的改 变。 Tsuguya SAKAMOTO, MD. Apical Hypertrophic Cardiomyopathy: An Overview. J Cardiol.2001;37(Suppl 1):161-178） 3030 . . 长期随访中心电图变化的特点 1. 巨大T波倒置似乎很长时间保持不变，仔细观察发现多数病例存在逐渐演变的过 程。 2. 少数病例可发生巨大T波倒置的突然改变，患者可能数月前心电图的T波正常， 几个月后心电图突然发生巨大T波倒置，原因尚不清楚。 3. 有些病例经Holter证实清醒时心电图异常不明显，睡眠中突然出现巨大T波倒 置。 4. 极少数病例的QRS波可由高逐渐变低并形成Q波，长期随访后证实这些病例在 左室心尖部形成了室壁瘤，并出现变薄的室壁并被纤维组织替代而形成Q波。 5. 部分病例可伴有PR间期的缩短，可出现右束支阻滞的进行性加重，可有偶发的 房性和室性早搏以及U波异常的情况。 6. 心尖肥厚性心肌病患者运动时可出现巨大T波倒置轻度变浅，少数病例可发生倒 置T波变为直立的假性改善的情况。 3131 . . 心尖肥厚心肌病的心电图 3232 . . 三种类型巨大倒置T波形态的比较 3333 . . 病例6：女，19岁。发热后心悸、心衰1天 3434 . . 病例7：男，59岁。反复发作性胸闷就诊 心电图，诊断为非Q波心梗。 3535 . . 院内再次发作时心电图 3636 . . 病例简介 佟XX，女，66岁 主因阵发性心悸40余年，加重1个月 1964年首次发作，心电图宽QRS心动 过速，刺激迷走神经无效。各种抗心律 失常无效，西地兰有效。曾两次晕厥均 为治疗中发生 漫漫求医路， 从1964年（22岁） 到2008年（66岁） 从病例看医学的发展 3737 . . 3838 . . 3939 . . 病例简介 主因阵发性心悸40余年，加重1个月 1964年首次发作，心电图宽QRS心动过速， 刺激迷走神经无效。各种抗心律失常无效， 西地兰有效。曾两次晕厥均为治疗中发生 曾就诊过的医生：周景春 沙大夫 冀主任， 黄宛、陶寿琪、陈再嘉、周金台、郑道生、 胡旭东等（曾就诊北京、南京、上海、天津 、呼和浩特） 4040 . . 4141 . . 4242 . . 4343 . . 4444 . . 4545 . . 4646 . . 4747 . . 4848 . . 4949 . . 5050 . . 5151 . . 5252 . . 经典左室特发性室速消融导管位置 5353 . . 5454 . . 5555 . . ILVT典型图 5656 . . 维拉帕米敏感性分支性室速 （一）机制 （折返机制、触发？） 争论的焦点分支性室速是： 折返（绝大多数支持折返，心动过速可被拖带） 触发活动（心动过速对内向缓慢钙通道阻滞剂敏感） 5757 . . 维拉帕米敏感性分支性室速 （二）临床特征 男性多见 60-80% 初发年龄 15-40岁 窦律时心电图正常 心动过速后有“T波记忆” 90-95%起源于左后分支区域 心脏结构正常 5858 . . 维拉帕米敏感性分支性室速 （三） 心电图特点 ppp 5959 . . 无人区电轴 I II III 无人区电轴 6060 . . 异搏定可终止室速。腺苷多数无效 程序刺激可诱发和终止，并可拖带 心房、心室均可诱发，对不能诱发者可静点异 丙肾后诱发 50%的室速可有室房逆传，少数病人为1:1 逆 传 （四） 心脏电生理诊断 维拉帕米敏感性分支性室速 6161 . . 维拉帕米敏感性分支性室速 舒张期电位被认为是异常的浦氏电位 心动过速时舒张期电位出现在浦氏电位前，可在25ms的 范围内记录到 成功消融靶点处舒张期电位与电位逐渐延长后可终止1 ，2 最早舒张期电位处不一定成功，在舒张期电位稍远处可成 功 窦性心律下消融尖锐高频的舒张期电位可成功 舒张期电位标测的特点 6262 . . 舒张期电位标测的特点 6363 . . 病例8 男，40岁，扩张型心肌病心衰心电图 6464 . . T波电交替 心脏电交替是指心电图各波发生逐波交替 的现象。1908年Hering首次报告在心电图 上发现了T波电交替(T wave alternans , TWA)现象。随后不久，Lewis报道TWA可 以发生在心率显著加快的正常心脏，也可 发生在器质性病变或毒性物质损害的心脏 。 6565 . . T波电交替 TWA现象常见于急性心肌缺血(急性心肌 梗死、变异型心绞痛)、QT间期延长综合 征、心力衰竭以及严重电解质紊乱的患者 。具有发生恶性室性心律失常及猝死的高 危患者，检测TWA对猝死的一级预防和二 级预防，降低心脏性猝死的病死率具有重 要的临床意义。 6666 . . 病例9 男，40岁，VVI起搏心电图。无不适 6767 . . 6868 . . 6969 . . 室性早搏心电图 7070 . . 预激综合征心电图 7171 . . 病例10 逯某，男，39岁。反复发作性心悸伴晕厥2年，共发 作4次，多为运动后诱发。为进一步检查就诊我院。查体 未见异常。入院后运动至170ppm发作, 之后应用异搏定 80mg tid,320mg后运动至9min时发作，均为 240ppm。停止运动后自行终止。之后改为倍它乐克 50mgtid 运动后心率140次则无法坚持，未诱发，停止 运动。于08年6月11日行射频消融治疗。 7272 . . 7373 . . 7474 . . 7575 . . ARVC诊断标准 7676 . . 7777 . . 超声心动图检查 7878 . . ARVC病理基础 7979 . . 8080 . . 动态基质标测 8181 . . 消融部位 8282 . . 术后短期评价及处理 术后再次运动平板检查，窦率达180次 未诱发 术后应用倍它乐克25mg BID出院 8383 . . ARVC 射频消融 Darshan Dalal等报道ARVC长期随访32 36 月，其中10例为三维标测消融，38例常规消融 。22例（46%）病人术中被诱发。 结果随访至1.5月、 5月、 14月成功率分别为 75%、50%、25%。1例手术相关死亡。 Darshan Dalal et al JACC 2007;50:432-440. 8484 . .