腹外疝的治疗进展ppt演示课件

1. 共开展各种无张力疝修补手术 2800余例 腹股沟疝 2500余例 其中 平片手术 400例 疝环充填式 800例 PHS 730例 3DP 120例 贝朗自主成型 210例 Kugel 260例 切口疝、白线疝、半月疝 120余例 脐疝 60例 腹壁松弛 10例 造瘘口疝及盆底疝 20例 2. 3. 1、腹股沟区的解剖学进展 (1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。 (2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。 (3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之 成为腹壁的薄弱区。 (4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。 (5)耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以 一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 (6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。 4. 耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相 连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻 骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌 。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻 束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索 或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷 导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神 经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围 各个位置的股疝。 5. 耻骨肌孔的位置及构成如右图： 6. 髂耻束为一结缔组织纤维束，垂直直径0.5- 1cm，内侧附着于耻骨上支，外侧终止于髂耻弓并 覆盖髂腰肌，其间有股管、股血管和股神经穿过 髂耻管，构成了股鞘的上界并对其起加强作用， 而且对下方股管口内的组织起支撑作用，髂耻束 是腹横肌的一部分。髂耻束位于腹股沟韧带的深 面，与腹股沟韧带关系密切但可分开，它可是一 个坚强的带，也可含很少的纤维，但其强度足以 承受疝修补时的缝线拉力。 7. 二.无张力疝修补材料的进展 8. 植入人体的理想生物材料的八点要求： 在组织液中不引起物理变化， 无化学活性，不存在炎症和异物反应，无致 癌性， 不产生过敏或致高敏， 能耐受机械扭曲，能被随意剪裁， 可消毒。 9. 曾作为疝修补材料被应用的有： 金属材料 细银丝、钽纱网、不锈钢丝、钴铬合金等 非金属材料 福蒂森网(经拉伸和皂化的醋酯长丝)、 聚乙烯纱布、尼龙、硅胶、矽状网、 铁氟龙、碳纤维、聚四氟乙烯等 生物材料 鼠、牛、鹿、鲸等动物的肌腱 病人自身的筋膜、皮肤等 10. 常用的有3种、后两种较能经受住考验并被广泛应用： 聚酯补片 ( 又称涤纶补片， Polyester Mesh, Dacron, Mersilene) ， 聚丙烯补片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP） 膨化聚四氟乙烯补片（ Expanded Polytetrafluoroethy- lene patch , e-PTFE） 。 11. 1.聚羟基乙酸 Polyglycolic acid 2.聚乳酸羟基乙酸 Poliglatin 910 用于战伤，感染伤口，肝，脾，肾 破裂修补等 12. 10家公司二十余种 美国巴德公司 (单丝聚丙烯) 美国强生公司 (双丝聚丙烯) 德国贝朗公司 (单丝聚丙烯) 美国外科公司 (多丝聚丙烯) 美国戈尔公司 (e-PTFE) 通用公司 （法国 编帜和非编织聚丙烯） 意大利赫美公司 美国爱瑞公司 法国软组织补片和国产补片 13. 巴德网塞 14. Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103) Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104) Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101) Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102) Medium Oval 11cm x 14cm (Code 0010105) 巴德Kugel 15. 巴德Modified-Kugel 16. 巴德C-Kugel 17. Bard Conposix 18. 巴德防精索粘连补片 19. 强生PHS 20. 3DP 21. 贝朗自主成型补片 22. 美外疝塞 23. 戈尔E-TPFE 软组织补片 24. 戈尔可替代腹膜的防粘连补片 25. 26. 巴德单丝聚丙烯 27. 强生双丝聚丙烯 28. 贝朗单丝聚丙烯 29. 美外多丝聚丙烯 30. 戈尔膨化聚四氟乙烯 31. 32. 1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜 和腹股沟管后壁完整； 2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间， 腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整； 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊； 4型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整； 5型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和 腹股沟管后壁不完整 33. 6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝） 7型：股疝 34. 型：斜疝，小的 型：斜疝，内环口大，疝囊不进入阴囊，腹横筋膜和 腹股沟管后壁完整； 型： A.直疝 B.斜疝 C.股疝 型：复发疝 A.直疝 B.斜疝 C.股疝 D. A.B和C复合疝 Stoppa加上全身恶化因素 35. 型：疝环缺损小于1.5cm（约一指尖），疝环 周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； 型：疝环缺损最大直径1.5- 3.0cm （约两指尖） ， 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹 股沟管后壁已不完整； 型：疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝环周 围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟 管后壁缺损； 型：复发疝。 36. 37. 合理的腹股沟疝修补手术应该是高位游 离结扎疝囊，按解剖层次进行修补，纠正病 理解剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理 解剖机能。内环是出口，腹横筋膜是第一道 防线，腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复 发有着重要作用。修补薄弱或缺损的腹横筋 膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，通过 手术纠正腹股沟区的解剖异常和最大程度地 恢复腹股沟区的正常解剖和生理功能。 38. 所有的现代疝修补术对于预防疝复发来 说都很有效，因此，人们已经不再用疝复发 率来评价腹股沟疝的疗效，转而应用病人的 舒适感、满意度、创伤大小、操作难易，术 后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，恢复 快慢来评价腹股沟疝的最终疗效。 39. 尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已 有近10种，但都以三种基本修补方式为基础，这 三种基本手术方式是： （1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补 即Stoppa手术； （2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstien； （3）针对疝环的Plug手术。 他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横 筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。 40. 其它手术都是以这三种基本手术为基础 ，或改变其路径（腹腔镜手术），或改 变其形状（Kugel），或把两种结合（ Mesh Plug & Patch ，3DP及所谓的三 明治手术，平塞），或三种合一(PHS) 。 41. 42. 43. 44. 45. 46. 1999年美国医生Kugel在Stoppa的基础上加以变 化，在双层聚丙烯网周围加上聚丙烯弹力记忆环 ，以利补片在腹膜前间歇展平， Kugel疝修补术 使用2.5cm-4cm的切口进入腹膜前间隙。用手指 做钝性分离、直视间隙并回纳斜疝、直疝或股疝 的疝囊后。置入双层的自膨胀式聚丙稀Kugel补 片。补片置入的位置应盖住直疝间隙、内环和股 环。Kugel补片既不要缝合也不要钉在Cooper韧 带上或髂耻束，只需要缝合一针固定于腹横筋膜 上。 47. “全腹股沟区“增强修复 真正开放式后路修补手术 复发率低 手术时间短 恢复快 疼痛轻 只需局麻或区域麻醉 避免腹腔镜手术的缺点 减少对腹内的损伤 48. 49. 50. 51. 52. 53. Lichtenstein手术可用的平片 美国强生公司 (聚丙烯) 美国巴德公司 (聚丙烯) 美国戈尔公司 (e-PTFE) 美国外科公司 (聚丙烯) 54. 1994年Shulman和Lichtenstein基于部 分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特 点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺 损，塞子边缘与四周用不吸收缝线固 定2-5针。他们主张网塞充填法适用于 以下类型的疝修补： 直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝 和斜疝； 初发或复发的股疝。 55. 56. 该手术方法是把网塞与补片结合在一起， 首先采用聚丙烯网卷成伞型填塞疝环缺损 ，充填物可以在塞入疝环后自动撑开并附 着于周围组织，然后置网片加强腹股沟管 后壁，网片与充填物均不缝合固定。 57. Gilbert 方法操作简便、损伤小、并发 症少、复发率低，可在局麻下完成，能 早期下地，很快恢复日常活动和工作， 对大的斜疝和其他类型的腹股沟疝的治 疗也同样有效，手术适应症已几乎拓宽 到任何类型的腹股沟疝和脐疝，随着例 数的增加，发现仍有复发，例数虽然有 限，但往往因为补片卷曲、移动所致。 58. Rutkow和Robbins 建议把伞型充填物 及补片分别固定，并由美国Bard公司 生产了定性产品，是国外目前流行的 疝修补术，也是近年来发展最快的术 式，手术例数每年几乎都是成倍地增 长。 59. 疝环充填式 60. 该种补片早期报告可用于各型腹股沟疝 、股疝和脐疝 根据疝环的大小剪去内层花瓣或使用多 个疝塞 目前大多数学者主张根据腹壁疝的不同 类型选择不同的补片和无张力疝修补方 式 61. 该类补片目前国内有三种： 美国巴德公司的疝塞 美国外科公司的疝塞 德国贝朗公司的自主 成型补片（小号） 62. 普理灵三合一无张力疝修补法（Prolene- Polypropylene Hernia System，PHS） 该手术应用美国强生爱惜康公司生产的一种定型产品，又 称普理灵聚丙烯疝修补装置(Prolene-Polypropylene Hernia System)，它包括三个相连的部分： 一个“底层片” (underlay patch)应用Stoppa的腹膜前 修补方法，对耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的 压力使补片紧贴与腹壁； 一个类似塞子的中间结合体(connector),对疝的突出部 位疝环进行修补； 一个表层片(onlay patch)修补腹股沟管后壁。 63. PHS 64. Gilbert等1999年首先报道使 用此种补片连续进行759例腹股 沟疝修补，手术在局麻或硬膜外 麻醉下进行，全部病人当日出院 ，尽管随访时间很短，结果很受 鼓舞，无复发，仅有轻微少量的 并发症。 65. 该装置在腹部为平片，使人体感觉更加 舒适，只需少量缝合，也不会发生移动 ，可在局麻下手术，而得到腹腔镜检查 般有效的后部修补效果。该装置设计独 特，更符合局部的解剖生理，但手术的 分离和操作较为复杂，临床应用还不多 ，远期疗效未见报道，目前我们开展此 种手术750余例，近期疗效十分满意。 66. 产品有两种： 强生的PHS 贝朗自主成型大补片 67. 该种补片的适应症 各型腹股沟直疝 疝环较大的腹股沟斜疝（3厘米) 马鞍疝 股疝 脐疝 68. 69. 此方法操作简便，恢复快 ，疼痛轻微，术中可同时 检查和处理双侧疝和对侧 亚临床疝，术后并发症发 生率和复发率低，尤其适 用于复杂疝和多次复发疝 ，能避免开放手术引起的 副损伤，是目前使用最多 的腹腔镜修补方法。缺点 是需全麻，气腹，花费过 高。 70. 腹腔内铺网修补法 IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi cherniorrhaphy) 该方法不解剖腹膜前间隙，而是通过腹 腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆 盖在缺损的腹膜内面固定，此手术损伤小、 操作简单，近期疗效满意，但由于补片与内 脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发 症，同样需要全麻、气腹，花费高，补片可 引起肠粘连甚至肠瘘，此种手术方式一度被 遗弃，但随着防粘连补片（e-PTFE）的问世 现又推广开来。 71. 完全腹膜外修补法 EXTRA (the totally extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy,) 该术式的基础也是Stoppa腹膜前的补片修补，与 TAPP的主要区别是腹膜前间隙的分离完全在腹膜 外进行且不进入腹腔，在腹膜外建立“气腹”，并 完成腹膜前间隙的解剖操作，避免了腹腔内操作 可能引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补 的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹 部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕和 粘连容易造成损伤，选择EXTRA时要特别慎重。 72. 腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐 在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创 手术经验的积累和技术的进步，加上手术本 身术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检 查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使 用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损 伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人 和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。 趋势微创、美观、恢复快 国内外差距手术费、劳务、腔镜、补片 73. 但也有学者反对这种手术，主要原因： 开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症 和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR； 开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻； LIHR的手术并发症发生率高且严重； LIHR的手术费用昂贵； 在基层医院无法广泛开展。 74. 2004年5月25日美国公布的一项研究成果表明，开 放式手术治疗腹股沟疝的效果比腹腔镜手术更好。 研究人员比较了近1700名在1999年至2001年间分 别接受开放式手术或腹腔镜手术的腹股沟疝患者的手 术效果，得出了上述结论。 据报道，选择腹腔镜手术的862名患者中，有10 的人复发，有39的人出现并发症。而接受开放式手 术的834名患者中，只有5的人复发，33的人出现 并发症。 腹腔镜手术戳孔更小，给患者带来的疼痛较轻， 术后两周患者会恢复得更好，但3