肺部感染性疾病诊治进展ppt演示课件

肺部感染性疾病诊治进展 1 1 . . 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 ，在我国则居第5位 肺炎概述 2 2 . . 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素 3 3 . . （一）解剖分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡 肺段肺叶 n以肺泡腔病变为主 n常见致病菌为肺炎链球菌 nX线显示节段性片状密度增高影 4 4 . . 大叶性肺炎 大体病理标本 5 5 . . 右中叶肺炎正侧位片 6 6 . . 右中叶肺炎 CT片肺窗 7 7 . . 右中叶肺炎 CT片纵隔窗 8 8 . . 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气 管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 9 9 . . 支气管肺炎 大体病理标本 1010 . . 1111 . . 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影 1212 . . 间质性肺炎 病理切片 1313 . . 间质性肺炎X片 1414 . . 间质性肺炎 CT片肺窗 1515 . . 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎 1616 . . 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌 、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 1717 . . 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变 1818 . . 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP） 1919 . . CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 2020 . . HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH） 2121 . . 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰， 胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿 ，常累及双肺下叶 临床表现 2222 . . 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 2323 . . 1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准 2424 . . 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 2525 . . 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 4872小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 2626 . . 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 2727 . . 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 2828 . . 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 2929 . . 肺炎链球菌电镜图片 3030 . . 肺炎链球菌显微镜图片 3131 . . 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎 3232 . . 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期 ） 正常肺组织 病理切片 3333 . . 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征 ） 临床表现 3434 . . 肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管 呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 3535 . . 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿 3636 . . 血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 3737 . . 右中叶肺炎 正位片 X线检查 3838 . . 右中叶肺炎 右侧位片 3939 . . 症状 体征 血常规 胸片 病原学 4040 . . 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 4141 . . 1.金黄色葡萄球菌肺炎 4242 . . 临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野 为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸 杂交及PCR技术 病原体培养 4343 . . 宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定 4444 . . 图1 d0 图3 d10 图 2 d3 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 4545 . . 肺泡内大量的曲霉菌丝 4646 . . 结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片 4747 . . 干酪性肺炎 X线正位片 4848 . . 右侧包裹性 积液 4949 . . 多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片 5050 . . 右下肺癌 X线正位片 5151 . . 治 疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗 5252 . . Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院 5353 . . 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用 喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改 为口服，维持数日 5454 . . 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等 5555 . . 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌 耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或 并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 5656 . . 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的 抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰 5757 . . 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年 5858 . . 【附】传染性非典型肺炎 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒 5959 . . SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染 的物品传播 发病机制未明 病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞 浸润 6060 . . 潜伏期210天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于 38，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时 有肺实变体征 6161 . . 实验室和其他检查 nWBC计数正常或下降 n常有淋巴细胞计数减少 n血小板可下降 6262 . . X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性 双下肺多见 胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变 6363 . . SARS胸部X线表现演变过程 6464 . . SARS胸部CT表现 6565 . . 病毒分离 聚合酶链反应（PC