医保管理工作计划.docx

医保管理工作计划医保管理工作计划 下面是小编为大家整理的医保管理工作计划，希望对 您有帮助。更多内容请关注聘才网。 最新医保管理工作计划一 (一)提高职工医疗保险统筹层次。根据江门市城镇 职工基本医疗保险市级统筹工作方案的部署和要求，做 好城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和宣传工作， 完善市级统筹后医疗保险相关经办流程，简化办事程序， (二)推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交 前后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作，以确保参 保人医疗待遇不受影响。 (三)落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保 普通门诊统筹的实施工作，推进普通门诊即时结算，方便 被保险人。 (一)统一医保业务经办规程。配合我市医疗保险一系 列的改革，制定全市统一的医疗保险待遇给付经办规程， 规范业务环节，明确各环节的标准与要求，使各级经办部 门职责明确，业务处理连贯，权限分配适度，制约监督平 衡，内控严密安全。 (二)完善定点机构协议管理。完善我市医疗保险定点 服务机构协议管理制度，加强对定点机构的日常巡查工作， 提高定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务质量。 (三)实现异地就医即时结算。结合省异地就医医疗费 即时结算试点城市的要求，做好市外异地医疗机构纳入定 点医疗机构管理工作，与省异地就医结算系统联网，解决 参保人员异地就医结算问题。 (四)完成药品目录更新工作。根据省厅实施基本医疗 保险和工伤保险新药品目录的要求，组织各级经办机构与 医保定点机构完成新药品目录的对应，做好新目录实施工 作。 (五)实施国家基本药物制度。结合医疗体制改革方案 的实施，根据省实施国家基本药物制度的要求，研究制定 基本药物零差价补偿方式并开展相关工作。 (一)按我市医保城乡统筹的管理模式，合理配置医疗 保险管理经办人员，制定科内轮岗机制，明确岗位职责， 进一步优化经办人员结构，调动工作人员积极性、提高管 理水平。 (二)加大对经办人员的培训，组织学习社会保险法和 我市医保改革系列政策法规，进一步提升经办人员的业务 素质和管理水平。 最新医保管理工作计划二 为切实践行党的群众路线教育实践活动，有效地推进 我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展，按照国家、省、 州城乡居民医疗保险工作相关要求，在县委、政府的高度 重视和支持下，在县人大、政协的法律和民主监督下，在 州医保局的业务指导下。一年来，我局按照县行政局的统 一安排部署，在解决我县城镇职工、城乡居民医疗保障工 作上，做了大量艰苦细致的工作，且取得了一定成效，现 将一年来工作开展情况总结如下： 为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了 高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实 践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、 干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了 城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的 有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病 贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要 意义。 (一)参保情况 通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了 城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居 民医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。 城乡居民参保情况：XX 年我县城乡居民自愿参加 医疗保险的有 85922 人(其中城镇居民 833 人，农村居民 85089 人)。农村居民应参合人数为 85948 人，参合率达 99%。 城镇职工参保情况：XX 年，我县城镇职工医疗保 险参保人数达 3885 人，参保达 100%。 (二)资金到位、上解情况 1、城乡居民资金到位、上解情况 到位情况：(1)XX 年我县城乡居民(新农合)人均筹 资达 390 元标准，全县应筹资总额为万元，截止 10 月 30 日实际到位城乡居民(新农合)资金万元(其中中央配套资金 1421 万元，省配套资金 520 万元，州配套资金万元，县配 套资金万元，个人筹集万元)。(2)到位 XX 年城乡居民大病 赔付款万元，到位 XX 年城乡居民大病赔付款 10 万元。 基金上解情况：上解州财政城乡居民基金万元。 2、城镇职工资金到位、上解情况 到位情况：(1)110 月城镇职工资金到位万元,(2)离 休人员医保基金 50 万元。 基金上解情况：上解 XX 年城镇职工补充医疗保险 参保费万元。上解职工统筹基金 1645 万元 (三)定点医疗机构和药店管理情况 为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民 基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居 民享有医疗健康保障的权益和利益。按照州城镇职工基 本医疗保险制度暂行办法 、 藏族自治州城乡居民基本医 疗保险暂行办法及州医保局关于加强定点医疗机构监督 管理有关规定，我局做了大量工作。 1、定点医疗机构和药店服务协议签订工作 3 月 26 日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负 责人召开了“定点医疗机构(药店)医疗服务协议签订暨相 关医疗保险政策培训会” 。并签订了XX 年以来保险服务协 议 。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销 把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去 年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在 的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗 机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三 方面进行作了今后相关工作要求。 2、医疗监督检查管理工作 5 月 23 日至 28 日，6 月 24-25 日我局抽调审核、会计 等相关人员，组成工作组，深入全县 23 个乡镇定点医疗机 构和 4 个县级医疗机构 2 家药店，对医疗服务行为进行了 监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务 窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定 点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内 各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并 走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听 取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作 开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机 构门诊和住院病人中进行走访了解。 针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机 构负责人召开了“意见反馈会” ，对各级定点医疗机构存在 在问题给予了指出，并提出了整改措施。 (四)医疗机构联网结算系统安装工作 为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各 级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务 群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。 在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息 中心的大力支持下，5 月 23-28 日我局积极协助州信息中心 工作人员，一是为我县 4 个县级定点医疗机构(县人民医院、 县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站)4 个片区中心卫 生院(洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院)安装了城镇职 工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软 件系统。二是 5 月 31-6 月 1 日组织各定点医疗机构负责人、 医保经办人员共 25 人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保 险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作 培训” 。三是截至目前，我县已有 8 个县内定点医疗机构实 现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历 史。 (五)基金管理情况 城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其 应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问 题。按照省新型农村合作医疗基金管理办法 、 省城镇 居民医疗保险基金管理办法和基金运行暂行办法 ，一 是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户， 实行专户管理;二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险 基金的安全运行，县人社、财政联合下发了关于加强城 乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知和关于加 强城镇职工医疗基金管理的通知 ，结合我县实际制定了城 乡居民医疗保险(新农合)县外住院就医病人补偿资金支付 办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民 医疗保险基金封闭运行制度;三是为确保证城乡居民医疗保 险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的 筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制 度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工 医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。 (六)医疗保险关系转移工作情况 全年，办理州外医保关系转移 2 个，退还个人医保账 户基金元(杜佳亮-广汉，程宇-德阳)。 (七)“二代社保卡”办理情况 按照 XX 年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议 要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协 助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成 效。一是截止 10 月 30 日共向全县 78 个机关单位、乡(镇、 场)发放第一批“二代社保卡”1436 张;二是对各单位未领 卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信 息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、 换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。 (八)目标工作任务完成情况 参保率：一是 XX 年城乡居民(新农合)医疗保险参 合率达 99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达 97% 以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达 833 人，完成 了省州下达的 800 人目标人数。 住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医 疗费用政策范围内报销比达%，完成了省州下达的 75%的目 标任务;住院费用实际报销比达%，完成了国家、省、州和 医改办提出达 60%的目标任务。 (九)待遇支付情况 受益人次：截止 10 月 30 日，一是城乡居民受益 人次达 23987 人次(其中住院补偿 3391 人次，门诊统筹补 偿 20596 人次)。二是城镇职工医疗保险受益人次达 10593 人次(其中住院 223 人次，离休伤残 41 人次，门诊刷卡 10329 人次)。 补偿支出：截止 10 月 30 日，一是城乡居民共支 付待遇万元(其中住院补偿万元，门诊统筹补偿万元)。二 是城镇职工支付待遇万元(其中统筹基金支付 354,42 万元， 门诊个人刷卡支付万元，离休基金支付万元，公务员补助 支付万元) (一)城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际 费用补偿比偏低。 一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报 销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降， 政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外 医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致 使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。 (二)城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。 一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三 省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍， 当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远， 加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大 群众日益增长的就医需求。 (三)定点医疗机构监管难度大。 由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下， 容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构 存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保 险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目 填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院 等级收费，手术费偏高的现象。 (四)工作经费严重不足。 由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅 员 25191 平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民 医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足， 严重地制约了工作的正常开展。 (五)居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。 主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望 值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。 四、XX 年工作计划 城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政 府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会 的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时， 就 XX 年城乡居民医疗保险工作作如下安排： 1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报 销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民 医疗保险工作的顺利开展。 2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严 格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保 参保人员的合法权益。 3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度， 确保基金安全运行。 4、组织开展全县各机关单位、乡(镇)人民政府会计、 农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗 保险保险程序。 5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点 医疗机构的服务行为。 6、加强“二代社保卡”的发放力度，大力宣传异地就 医结算的备案的重要性。 7、积极做好工作总结、目标管理工作、财务统计账务 报表的同时，按时完成县委、政府和省、州、县业务主管 部门交办的其他工作任务。 最新医保管理工作计划三 一、提高工作标准，创建人民满意办所 一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练 地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策， 二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋 私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。 二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。 以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持 和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使 大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在 2 月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人 员的名册登记。 三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。 坚持“以人为本” ，认真做好票据的收集和审核工作， 做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中， 让参保者能最快拿到医药报销费用。 四、不断提高素质，积极做好宣传工作 一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态; 二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力 做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争 取最广大居民的理解和支持。 我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保 主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，XX 年的各项 工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎 实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。 最新医保管理工作计划四 城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂， 关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证 城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。 医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工 作是否能正常运转，关系到广大参保人员的医疗待遇是否 能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。XX 年在 巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、 财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。 (一)目标任务 基金征收 3800 万元(含清欠 306 万元)。 (二)落实措施： 1、及时做好全县乡(镇)政府、中小学校参保人员核对、 工资调整、缴费基