颈动脉狭窄的治疗PPT课件

缺血性脑血管病之 颈动脉闭塞性疾病 前言 卒中是导致死亡和残疾的首位病因，缺血 性卒中占所有卒中患者的80%-85%。(我国 每年新发病人200万例，每年死于脑卒中者150 万，约70%的存活者遗留残疾。） 目前最常见的原因为大动脉的粥样硬化性 疾病；其中颈动脉狭窄性疾病是卒中的重 要危险因素和病因。 心脏栓子以及小血管或穿通动脉疾病也是 重要原因。 动脉粥样硬化的病理机制 发生发展机制 动脉粥样硬化 内皮损伤 平滑肌细胞增生 脂质沉积 炎症细胞 （肺炎衣原体、 巨细胞病毒） 动脉粥样硬化的病理机制 动脉粥样硬化可能最初起源于内皮细胞的损伤或 功能障碍，内皮细胞反应使得单核细胞和淋巴细 胞能够侵入内皮，刺激内膜平滑肌细胞进入和增 殖，脂质通过脂蛋白（最重要的是低密度脂蛋白 ）被单核细胞或巨噬细胞摄入并沉积其中，载有 脂质的单核细胞或巨噬细胞在内皮下不断积聚。 氧化作用和自由基生成也与动脉粥样硬化的发病 机制有关。随着各种成分的积累，损伤进一步发 展，造成血管狭窄。最终形成一个由脂质和坏死 组织构成核心、以纤维帽覆盖于其上的复合血管 损伤。 动脉粥样硬化的病理机制 动脉硬化斑块具有复杂的细胞环境和结缔 组织成分，还含有脂质、细胞因子、生长 因子和钙质。可以出现裂纹、溃疡和破损 ，使得促血栓形成的细胞和物质暴露于血 液、诱导血小板粘附和纤维斑块形成，促 使动脉进一步狭窄或闭塞。溃疡性斑块稳 定性较差，自身脱落或表面血栓脱落后进 入远端血管形成阻塞性疾病（如脑梗死） 。有症状的颈动脉斑块主要在颈动脉球处 。 颈动脉狭窄的临床表现 一、TIA发作（症状持续不超过24小时） 同侧单眼盲（一过性黑朦） 对侧无力、笨拙或瘫痪 对侧麻木、感觉障碍/缺失 言语障碍 构音障碍 对侧同向偏盲 上述各种症状合并存在 二、缺血性卒中（脑梗死） 临床表现 卒中患者中，约10%-15%患者有过TIA发作，在 TIA病史超过5年的患者中，1/3将出现卒中。 发生TIA的第一个月内的卒中危险约5%，一年内 为12%。 大脑半球TIA患者发生卒中的危险性大于视网膜 TIA的患者。 症状的类型和严重程度取决于动脉闭塞的部位、 受累脑组织和视网膜组织的范围以及侧枝循环建 立情况。 临床表现 就诊原因： 1、体检发现颈部有杂音：约50%患者可听到杂音 ，若出现杂音，狭窄程度至少达25%。 2、无创伤性检查（彩超）发现颈部血管异常。 3、有TIA或卒中史，行检查发现。 卒中危险性：取决于狭窄程度 小于75%且无症状时，年发生率约1%； 大于75%者，年发生率达10%; 有过TIA或非致残性卒中病史的患者更容易发 生同侧卒中。 预防性治疗 核心是二级预防，而不是急性期干预性治 疗。 一、控制危险因素： 1、高血压：舒张压降低5-6mmHg，可使 卒中的危险性降低42%；治疗老年孤立性 收缩期高血压可使卒中危险性降低36%。 高于160mmHg的孤立性收缩期高血压与 颈动脉狭窄有显著相关性，建议将收缩压 控制在140mmHg以下，舒张压控制在 90mmHg以下。 预防性治疗 2、糖尿病：主要通过加速大动脉形成动脉 粥样硬化、对血浆脂蛋白水平有负面影响 、形成高胰岛素血症促进动脉斑块的形成 等增加卒中的危险。一般主张将血糖控制 在126mg/dl以下。 3、酗酒：是缺血性卒中的危险因素之一， 但低或中度饮酒反而可能具有保护作用。 不饮酒者，其动脉粥样硬化的危险性反倒 升高。 预防性治疗 4、吸烟：是另一个危险因素，吸烟者的卒中危险 性约为不吸烟者的1.5倍，是导致卒中的一个独 立的危险因素。 5、高胆固醇血症：尚有争议，但一些以颈动脉彩 超测量血管内中膜联合厚度的研究表明，洛伐他 汀或普伐他汀可减少颈动脉粥样硬化的形成或进 展。 6、同型半胱氨酸（特别是高同型半胱氨酸血症） 是动脉粥样硬化和内膜功能障碍的一个较强的危 险因素。叶酸、维生素B6、B12可用于治疗。 预防性治疗 二、抗血小板聚集治疗 1、阿司匹林：是一种不可逆的血小板环氧化酶抑 制剂，其作用是防止血栓素A2的形成，后者是 强劲的血管收缩剂，也是血小板聚集的诱导物质 。健康个体中，服药1小时内可以抑制98%的血 栓素A2的形成。该治疗可是非致死性卒中、非 致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危险性减 少25%。 阿司匹林的另一优点是减少心血管病和颈动脉 内膜剥脱术后的死亡率。 最佳剂量尚有争议，美国食品和药品管理局建 议给药剂量为50-350mg/d. 预防性治疗 抗血小板聚集药物 2、氯吡格雷：是血小板腺苷双膦酸受体拮抗剂， 其副作用相对较轻，胃肠道出血、胃或十二指肠 溃疡的发生率低于接受阿司匹林治疗的患者，但 价格较贵。推荐剂量为75mg/日。 3、噻氯匹定：作用机制是抑制腺苷磷酸途径的血 小板聚集。推荐剂量是250mg，每日两次。其 副作用较多，应用受限。 4、其它药物：双嘧达莫、华法林、血小板糖蛋白 受体抑制剂等也在研究之中。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（ CEA) 历史背景： 1953年，DeBakey首次报道完成了CEA。 1962年，多中心合作试验证明此手术对患 者有益。 1971年，接受手术患者达15000例 1982年，成为美国第三大常见手术 1985年，接受手术者达110000例 1998年，美国严格规范了该手术的条件 、指征以及医生技术标准。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 手术指征： 一、有症状患者：NASCET（北美症状性颈动脉内膜剥脱 术实验）研究证实： 1、颈动脉狭窄超过70%的有症状的患者中， CEA是有效的，相比于应用最好药物治疗的患 者组，手术组发生同侧脑卒中或因卒中死亡的绝 对危险降低了17%，相对危险减少了65%。 2、对于有症状的中度狭窄患者（50%-69%） ，手术组同侧脑卒中的发生率为15.7%，药物组 为22.2%，两者有统计学上的显著差异。 3、狭窄程度小于50%的患者无手术指征。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（ CEA) 手术指征： 二：无症状患者 1、对于狭窄程度大于70%的患者，可考虑 进行手术，但需结合患者合并症、预期寿 命及其他个人因素综合考虑； 2、对于中度狭窄的患者，手术组同侧脑卒 中的发生率低于药物组，但没有统计学的 显著差异。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 禁忌症 1、难以控制的高血压： 血压高于180/110mmHg时不宜手术。（术后易 至脑出血、心肌梗死、脑梗死等） 2、心肌梗死在6个月以内者。 3、慢性肾衰竭、严重肺功能不全、肝功能不全者 4、特别肥胖、颈强直者。 5、严重神经功能不全者。 6、恶性肿瘤晚期者。 7、脑梗死急性期患者。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（ CEA) 术前准备： 1、术前评估：如彩超、CTA、MRA发现有 颈内动脉狭窄，则行DSA检查，明确狭窄 程度及主动脉、颅内动脉情况。 狭窄百分比（%）=（1-N/D）100 2、纠正基础病 3、调节血压：不应超过180/110mmHg 4、手术当天停用阿司匹林，术前一周停用 氯吡格雷。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 围术期危险因素的控制 1、高血压：严格控制血压，防止脑高灌注 综合征。 2、吸烟：是狭窄复发的危险因素，必须戒 烟。 3、血脂：降脂可降低脑卒中风险。 4、酗酒：避免过度饮酒。 5、抗血小板聚集治疗：阿司匹林原则上不 影响手术，我们术前不停用阿司匹林，术 中术后未出现不可控制的出血情况。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 手术过程： 1、肝素化：阻断颈总动脉前静脉滴注普通肝 素5000u，使全身肝素化，手术每延长1小 时，需追加1000u. 2、手术切口的设计 3、手术过程 4、术中转流管的使用 5、血管补片的使用 手术切口设计及手术过程 图图片1、常规经规经 胸锁锁乳 突肌前缘缘切口 图图片2、血管壁切口示 意图图 手术术切口以分叉部为为中心，沿胸锁锁乳突肌前缘缘切开皮肤、皮下及颈阔颈阔肌层层，沿胸锁锁乳突肌前缘缘分离并 牵牵开，显显露并经颈经颈静脉前方切开颈动颈动脉鞘。 手术术均采用标标准颈动颈动脉内膜切除术术，纵纵行切开斑块处块处血 管壁，剥除斑块块后连续缝连续缝 合血管壁，如管腔狭窄者行补补片修补补。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 术中监测： 目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时 的变化，从而降低手术风险。目前主要的 监测手段有经颅多普勒超声（TCD）、脑 电图（EEG)、残端压、诱发电位、氧饱和 度及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一 项特异性和准确性最好。 我院采用脑电图及残端压联合监测，证明 有良好的临床效果（另行汇报）。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 术中转流管的使用： 目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的血流 ，避免阻断导致的脑梗死。 其使用有一定争议。 我科根据术前CTA、MRA及DSA预判颅内血 液代偿情况，术中切开颈动脉后松解颈内 动脉血管钳，根据血液返流、残端压情况 及阻断后脑电图有无改变决定是否应用转 流管。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 并发症： 1、栓塞：主要是血栓栓子脱落、动脉粥样硬化 斑块、空气栓子造成脑栓塞。 栓塞易发生在三个阶段： 第一阶段：消毒时血管压力改变导致斑块脱落 ； 第二阶段：手术过程中分离并临时阻断血管时 导致栓子脱落（最危险阶段）； 第三阶段：缝合血管壁后撤除临时阻断夹时血 管腔内未彻底排出的气体进入远端形成栓塞。 外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA) 2、伤口血肿 3、高血压 4、术后低血压 5、高灌注综合征 6、脑出血 7、癫痫 病例介绍 病例1：男，61岁。主诉头晕、肢体无力6个月。无神经 系统定位体征。 31 图图片1、CT未见见明显显梗 塞灶 图图片2、ECT显显示双侧侧 基底节节区灌注底下 图图片3、MRA显显示右颈颈 内动动脉起始部重度狭窄 术术前评评估，患者无脑脑梗塞病灶，但有脑脑供血不足的症状，ECT显显示双侧侧基底节节区灌注低下，MRA显显 示右侧颈侧颈内动动脉起始部狭窄，故行进进一步检查检查。 病例1 图图片4、颅颅内MRA显显示 右侧侧A1不显显影 图图片5、DSA显显示右侧颈侧颈 内 动动脉不向大脑脑前动动脉供血 图图片6、左侧优势侧优势 供血 MRA及DSA显显示右侧侧A1不显显影，考虑虑左向右代偿偿不佳。 病例1 图图片7、后组组血管未发现发现 有血液代偿偿 图图片8、右颈颈内动动脉起 始部重度狭窄 MRA及DSA显显示左向右及后向前血液代偿偿不良，故拟拟使用转转流管。术术中切开动动脉壁后松解颈颈内动动脉 血管夹夹后，明确血液反流较较少，故术术中使用转转流管，血管控制20分钟钟，术术后患者无功能缺陷。 病例1 图图片9、术术后CTA显显示狭窄段血管开放良好 图图片10、颅颅内CTA显显 示 MRA及DSA显显示左向右及后向前血液代偿偿不良，故拟拟使用转转流管。术术中切开动动脉壁、松解颈颈内动动脉 血管夹夹后，明确血液反流较较少，故术术中使用转转流管，血管控制20分钟钟，术术后患者无功能缺陷。 病例2：男，63岁。主诉头晕、阵发性双下肢无力2月。 无神经系统定位体征。 35 图图片1、CT未见见明显显梗 塞灶 图图片2、ECT显显示左颞颞 叶及基底节节区灌注底下 图图片3、颈动颈动 脉彩超显显 示左颈颈内动动脉闭闭塞 术术前评评估，患者无脑脑梗塞病灶，但有脑脑供血不足的症状，ECT显显示左侧侧基底节节及颞颞叶灌注低下， 彩超显显示左侧颈侧颈内动动脉起始部闭闭塞，故行进进一步检查检查。 病例2 图图片4、颅颅内CTA显显示 图图片5、颈颈部CTA显显示 左侧颈侧颈 内动动脉起始部 中断（正位象） 图图片6、颈颈部CTA显显示 左侧颈侧颈 内动动脉起始部 中断（侧侧位象） CTA显显示颅颅内血管显显影良好，但左侧颈侧颈内动动脉起始部中断，远远端血管内尚有血流 病例2 图图片7、左颈动颈动 脉造影 显显示颈颈内动动脉闭闭塞 图图片8、椎动动脉经侧经侧 枝循 环环向颈颈内动动脉远远端供血 图图片9、右侧颈侧颈 内动动脉 经经前交通向左侧侧供血 根据DSA结结果，判断颅颅内血运代偿较偿较好，对对于血管控制时间时间的要求较宽较宽裕，术术中可不使用转转流管， 但要注意保护护椎动动脉与颈颈内动动脉远远端的交通支，故颈颈内动动脉远远端不能游离太高，并且血管夹夹及控制 带带不能损伤损伤交通支。 病例2 术中标本及术后CT、CTA 图图片10、手术标术标 本 图图片11、术术后CT未见见 出血及梗死灶 图图片12、术术后CTA显显 示闭闭塞段开放良好 病例3：男，61岁，阵发性失语及左侧肢体无力1个月就诊。 无神经系统定位体征。 图图片1、T2W显显示左侧侧 基底节节区梗塞 图图片2、DWI显显示病灶 为为新发发 患者主诉诉与MRI不符，但其为为左利手，考虑优势虑优势 半球为为右侧侧。症状与新发发梗死无关. 病例3：男，61岁，阵发性失语及左侧肢体无力1个月就诊。 无神经系统定位体征。 图图片5、右侧颈侧颈 内动动脉 起始部狭窄约约75%75% 图图片6、左侧颈侧颈 内动动脉 起始部狭窄约约63%63% 患者双侧颈侧颈内动动脉均有狭窄，以右侧较侧较重，且患者主诉为诉为左侧侧肢体症状，故行右侧颈动侧颈动 脉狭 窄剥脱术术。 病例3：男，61岁，阵发性失语及左侧肢体无力1个月就诊。 无神经系统定位体征。 图图片3、右侧颈动侧颈动 脉造影， 双侧侧大脑脑前动动脉均显显影 图图片3、左侧颈动侧颈动 脉造影， 双侧侧大脑脑前动动脉也均显显影 双侧颈动侧颈动 脉均向双侧侧大脑脑前动动脉供血，考虑虑双侧侧大脑脑半球相互间间可通过过前交通动动脉互相代偿偿，血 管控制时间宽时间宽 裕，手术术安全性较较高，术术中可不使用转转流管。 病例3：男，61岁，阵发性失语及左侧肢体无力1个月就诊。 无神经系统定位体征。 术术后CTA显显示狭窄段血管开放满满意，术术后3个月随访访患者未再出现语现语言及肢体功能障碍。 病例4：女，59岁，主诉头晕、阵发性右下肢无力4个月 就诊。无神经系统定位体征。 图图片1、颅颅内未见见梗死灶 图图片2、CTA显显示双侧侧大脑脑前动动脉各 自供血. 病例4：女，59岁，主诉头晕、阵发性右下肢无力4个月 就诊。无神经系统定位体征。 CTA显显示左侧颈侧颈内动动脉起始部重度狭窄,颈动颈动脉分叉位于颈颈2水平,手术难术难度较较大. 病例5：男，52岁，主诉头晕、阵发性右上下肢无力、 言语障碍、左眼黑朦4个月就诊。无神经系统定位体征。 CT检查检查 未见见梗死灶 CTA显显示左侧颈侧颈 内动动脉颅颅内段及大脑脑中 动动脉纤细纤细 ,右向左及后向前无明显显分流. 病例5：男，52岁，主诉头晕、阵发性右上下肢无力、 言语障碍、左眼黑朦4个月就诊。无神经系统定位体征。 CTA及DSA均显显示左侧颈侧颈内动动脉起始部重度狭窄,远远端血管纤细纤细,颅颅内血管显显影不佳 病例5：男，52岁，主诉头晕、阵发性右上下肢无力、 言语障碍、左眼黑朦4个月就诊。