甲状腺肿瘤治疗与进展

甲状腺肿瘤治疗与进 展 概 述 甲状腺肿瘤以甲状腺腺瘤为最常见的良性肿瘤。 本病可发生于任何年龄，以30-45岁最多，女性为多，男女之比为1：2 :6。多数为单发，有时为多发性，偶可累计两叶。右叶多于左叶 ，下极最多。 （一）生理 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单 位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的有机结合碘，有四碘 酪氨酸(T4)和三碘酪氨酸(T3)两种，合成完毕后便与甲状腺球 蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清 蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。 甲状腺素的主要作用是：加快全身细胞利用氧的效能， 加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢 ，增加热量产生；促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑 和长骨 。 （二）病理 传统将甲状腺腺瘤分为滤泡性腺 瘤和乳头状腺瘤。滤泡性腺瘤是甲状腺 腺瘤的主要组织学类型。肉眼观呈圆形 或椭圆形，多为实质性肿块，表面光滑 ，有完整包膜。 2004年WHO的肿瘤分类及诊断标 准中已经取消乳头状腺瘤。 1、起病隐匿，以颈部包块为主诉，多无 明显症状。 2 、病程中突然增大(出血)者常伴有局部 胀痛。肿块生长缓慢，可以保持多年。 3、查体发现颈前区结节，多为单发，呈 圆形或椭圆形，常局限于一侧腺体，质地 中等，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移 动 。 （三）临床表现 2、症状 早期无，体积较大的肿瘤可 引起气管压迫和移位，局部可有 压迫和哽噎感。 恶性肿瘤可出现声音嘶哑、呼吸 困难等症状。 （五）甲状腺肿瘤的辅助检查 甲状腺功能化验：主要是促甲状腺激素(TSH)的 测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶 性，故对其甲亢进行治疗更为重要 。 甲状腺彩超：超声是发现甲状腺结节、 并初步判断其良恶性的重要手段，是细 针穿刺活检（FNA）实施可能性的判断 标准，也是效益比最高的检查手段 。 （五）甲状腺肿瘤的辅助检查 核素扫描：放射性碘或锝的同位素扫 描检查（ECT）是判断甲状腺结节的 功能大小的重要手段 。 针吸涂片细胞学检查：针吸活检包括 细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种， 前者是细胞学检查，后者是组织学检 查。对于B超发现的可疑恶变的甲状腺 结节，可采用该方法明确诊断 。 （六）甲状腺肿瘤的诊断要点 病史：20-45岁青壮年，以女性为主。颈前无症状肿块。 实验室：甲状腺功能化验测定。 影像学： 甲状腺超声、核素扫描 、颈部甲状腺CT检查。 （七）甲状腺肿瘤的鉴别诊断 1、甲状腺癌: (1)、甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲 状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定 关系。美国的甲状腺癌发病率较高，国内的甲状腺癌发病率较低。据统计， 其中男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万 。 (2)、发病机制不明确，与癌基因及生长因子、电 离辐射 、遗传因素 、缺碘 、雌激素 等有关。 （3）主要分为4型。A、乳头状癌(papillary carcinoma) 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌 常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁 的女人最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。该 病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移， 需争取早期发现和积极治疗，预后较好 。 B、滤泡状癌： 约占15%，多见于50岁左右的妇 女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾 向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状 癌 。 C、未分化癌： 约占5%-10%，多见于老年人，发 展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移 ，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处 转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率 仅5%-10% 。 D、髓样癌：少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)， 可分泌降钙素。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移 和血运转移 。 2、结节性甲状腺肿 多为双侧，多发性和结节性质不均一性，无包 膜，可有地方流行性。大多数呈多结节性，少数 为单个结节。 一般可保守治疗。但结节因较大而产生压迫症 状(呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾 向或合并甲亢症状时应手术治疗 。 3、亚急性甲状腺炎 又称巨细胞性甲状腺炎。常继发于上呼吸道感染。 有典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状 腺区疼痛和压痛等表现，疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常 有体温升高、血沉增快。急性期，甲状腺摄131I率降低， 多呈“冷结节”，但是血清T3和T4升高，基础代谢率略增 高，这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体 类抗炎药即可，较重者常用泼尼松等治疗 。 4 4、甲状舌管囊肿、甲状舌管囊肿 是与甲状腺发育相关的先天性畸形。甲状腺舌管通常在胎儿是与甲状腺发育相关的先天性畸形。甲状腺舌管通常在胎儿6 6周左周左 右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿， 感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。 本病多见于本病多见于1515岁以下儿童，男性为女性的岁以下儿童，男性为女性的2 2倍。表现为在颈前区中倍。表现为在颈前区中 线、舌骨下方有直径线、舌骨下方有直径12cm12cm的圆形肿块。边界清除，表面光滑，的圆形肿块。边界清除，表面光滑， 有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。 治疗宜手术切除，有时需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并治疗宜手术切除，有时需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并 向上分离至舌根部，以免复发向上分离至舌根部，以免复发 。 （八）甲状腺肿瘤的治疗（八）甲状腺肿瘤的治疗 1、甲状腺腺瘤治疗：虽然为良性肿瘤，但是约有10可恶变， 20可发生甲亢。应该采取积极态度，无论肿块大小，尽早手术治疗。 合理手术：一侧叶肿瘤甲状腺腺叶切除术。 两叶的多发性腺瘤，可以考虑行双侧甲状腺腺叶大部切除术 ；主要病变侧行腺叶切除术，对侧行腺瘤摘除或大部切除术 ；双侧甲状腺全切术。 目前我科可以开展全腔镜下甲状腺腺叶切除术，术后患者恢 复好，颈部无疤痕。 （八）甲状腺肿瘤的手术治疗（八）甲状腺肿瘤的手术治疗 n甲状腺次全切除每侧保留6-8g甲状腺组织术后复发率 23.8. n扩大切除术保留约4g甲状腺组织术后复发率9.4. n近全切除术保留 2g甲状腺组织术后复发率0. 各组之间复发时间无差异。 切除范围越大发生甲减，术后需长期服用甲状腺片替代几率越大 。 多发性腺瘤：1、行双侧甲状腺腺叶大部切除术 2、对主要病变侧 行腺叶切除、对侧腺瘤摘除或大部切除。3、行甲状腺腺叶全切除 。 甲状腺腺癌治疗： 1 1、手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治、手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治 疗方法，并辅助应用碘疗方法，并辅助应用碘131131治疗、甲状腺激素及外照射等治治疗、甲状腺激素及外照射等治 疗疗 。 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋 巴结的清扫巴结的清扫 。一般为甲状腺全切术及病变侧甲状腺颈部淋。一般为甲状腺全切术及病变侧甲状腺颈部淋 巴结凊扫术。巴结凊扫术。 2 2、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身 服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSHTSH。甲状。甲状 腺素片的剂量，应根据腺素片的剂量，应根据TSHTSH水平来调整。可用左甲状腺素钠水平来调整。可用左甲状腺素钠 片片( (优甲乐优甲乐) )，每天，每天75ug-150ug75ug-150ug，并定期测定血，并定期测定血T4T4和和TSHTSH，根，根 据结果调整药量据结果调整药量。 （八）甲状腺腺癌的治疗 3、放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状 癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病 人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远 处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留 的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发 和死亡率。应用碘治疗目的是： A、破坏残留甲状腺内隐匿微小癌； B、易于使用核素检测复发或转移病灶； C、术后随访过程中，增加用状腺球蛋白作 为肿瘤标记物的价值 。 （九）甲状腺腺癌 的治疗 体外照射治疗(EBRT)：主要用于除 了乳头状癌以外的其他甲状腺癌 。 （十）甲状腺肿瘤的预后 在恶性肿瘤中，甲状腺癌的预后总的来说是好的，不少甲状腺 癌已经有转移，但是病人仍然能存活10余年。据有关统计学资料显 示，有无淋巴结转移并不影响病人的生存率。 影响预后的因素很多，诸如年龄、性别、病理类型、病变的范 围、转移情况和手术方式等，