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文档简介

医疗事故调解协议书医疗事故调解协议书 甲方： 医院地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代 理人、其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、 身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的 合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证 明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者(身份证号码：)于年月日至年月日 因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生 的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议， 以便共同遵守。 1、 （简述治疗经过） 。 2、 （患者的现状） 。 3、 （是否需要继续治疗以及如何治疗） 。 4.（医疗事故的原因） 。 5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。 6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后， 其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫 生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙 方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。 7、赔偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。 8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次 医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任 何责任。 9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对 方支付违约金元。 10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割 的一部分： (1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件； (2)医疗事故技术鉴定书。 11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。 12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章)乙方：(签字) (患者本人)
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