人工胶体利与弊ppt课件

呼吸机相关性肺炎 内容提要 5.VAP的治疗5 2.VAP的诊断标准 3.VAP的发病机制 4.VAP的预防措施 1.VAP的定义与流行病学 气管插管或气管切开机械通气48小时 后发生的肺炎 机械通气48小时后撤机拔管48小 时内新的肺实质感染 定义 定义 分期早发VAP晚发VAP 发病时间机械通气4d机械通气5d 致病菌敏感菌（MSSA ，肺炎链球菌等 ） MDR/XDR (MRSA、铜绿假 单胞菌、鲍曼不 动杆菌等) 预后总体预后好病死率增加 流行病学 u机械通气时间延长5.414.5d uICU留治时间延长6.117.6 d u住院时间延长1112d u在美国VAP导致住院费用增加超过4000 美元/每次住院 VAP的诊断 1.临床诊断 2.病原学诊断 3.感染生物标志物 临床诊断 u 临床表现： 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 (1)体温38 或10109/L或 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑 片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下) 由于CPIS简单易行，研究显示其可用于评估感 染的严重程度，指导抗生素的调整时机，及时 停用抗身素，减少不必要的抗生素暴露。 CPIS有助于诊断VAP（1C） 量化评分CPIS VAP的发病机制与预防措施 VAP的发病机制 原因 胃十二指肠定植菌 逆行与移位 上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸 气道防御机制受损 机体免疫力下降 抗酸剂的滥用 医务人员手 的媒介传播 呼吸机管道的污 染 一、器械相关预防 二、操作相关预防 三、药物预防 四、集束化方案(ventilator care bundles ，VCB) 预防 器械相关预防 l呼吸机的清洁与消毒 l无需定期更换呼吸回路(1A) 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。呼吸 回路无需定期更换，但管路破损或污染时应及时更 换。 器械相关预防 l机械通气患者推荐使用湿化装置（2B） l机械通气的患者不常规使用细菌过滤器（2C） l除非破损或污染密闭式吸痰装置无须每日更换 (1B) 器械相关预防 l纤维支气管镜操作是VAP发生的独立危险因素， 纤维支气管镜在患者间的细菌传播起重要作用， 故应严格消毒、灭菌。 操作相关预防 l经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发生率（1B） l经鼻气插管患者出现难以解释的发热，需行影像 学检查评估是否存在鼻窦炎，并及时治疗（2B） l建立人工气道的患者应行声门下分泌物引流（1B ） l机械通气的患者早期气管切开不影影响VAP的发 生率（2B） 操作相关预防 l机械通气的患者应床头抬高以降低VAP的发生率 （1B） l机械通气的患者选择经鼻肠管进行肠内营养可降 低VAP的发生率（2B） l机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 （2C），持续控制气管内导管套囊压力可降低 VAP的发生率（2B） 操作相关预防 l研究发现21%的医护人员手上定植有革兰阴性杆 菌，如肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌 。 l随机调查ICU医护人员的手，其中64%的手定植金 黄色葡萄球菌。 操作相关预防 l加强医护人员手卫生可降低VAP的发生率（1C） l机械通气的患者使用洗必泰进行口腔护理可降低 VAP的发生率（1C） l治疗呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）可有效 降低VAP的发生率（2C） 操作相关预防 呼吸机相关性气管支气管炎诊断可采用以下标准 ： 不明原因的发热（38）；脓性分泌物；气管抽 吸物或纤维支气管镜标本培养结果阳性（定量或半 定量）；插管48小时后，常规X线胸部影像学显示 无新的或进行性加重的肺浸润影。 操作相关预防 l经口插管 l声门下分泌物引流 l抬高床头(30-45) l鼻肠管营养-胃残余量 l套囊压力20 mmH2O l手卫生 l口腔护理 药物相关预防 l机械通气的患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预 防VAP(2C) l机械通气的患者可考虑使用选择性消化道去污（ SDD）及选择性口咽部去污（SOD）策略预防VAP 的发生（2B） 药物相关预防 l现有资料表明，与H2受体拮抗剂相比，机械通气 患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP的发 生率，但会增加消化道出血的风险。预防机械通 气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP的 发生率，但须评估消化道出血的风险。 集束化方案(VCB) 主要包括以下4点： 1.抬高床头 2.每日唤醒和评估能否脱机拔管 3.预防应激性溃疡 4.预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身 。机械通气的患者应常规实施VCB(1C) VAPVAP的的治疗治疗 一、初始经验性抗菌治疗 二、抗菌药物目标性治疗 经验性抗菌药物治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C） VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗 怀怀怀怀疑疑VAPVAP 迟发迟发迟发迟发 性性VAPVAP或或MDRMDR危危险险险险因素因素 否否是是 使用窄使用窄谱谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗使用广使用广谱谱谱谱抗生素治抗生素治疗疗疗疗 MDR感染的高危因素 1. 90天内接受过抗菌药物治疗 2. 本次住院5d 3. 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4. 存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫 抑制剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素： u 肺炎链球菌 u 流感嗜血杆菌 u 甲氧西林敏感的金 黄色葡萄球菌 u 抗生素敏感的肠G 杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 沙雷菌 广谱青霉素/内酰胺 酶抑制剂（阿莫西林- 克拉维酸钾/氨苄西林- 舒巴坦）或 第二代/三代头孢菌（ 头孢呋辛/头孢噻肟） 或 喹诺酮类（左氧氟沙星 /莫西沙星/环丙沙星） 或 窄谱碳青霉烯类（厄他 培南 ） 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素： u 铜绿假单胞菌 u 不动杆菌 u 产ESBL+肠杆菌科 u MRSA 头孢菌素（头孢哌酮/头孢 他啶/头孢吡肟）或 内酰胺类/ 内酰胺酶抑 制剂（头孢哌酮-舒巴坦/哌 拉西林/三唑巴坦）或 碳青霉烯类（亚胺培南/美 罗培南）或 G-耐药菌可联用喹诺酮/氨 基糖苷 G+耐药菌可联用万古霉素/ 利奈唑胺 头孢菌素（头孢哌酮/头孢 他啶/头孢吡肟）或 碳青霉烯类（亚胺培南/美 罗培南）或 内酰胺类/ 内酰胺酶抑 制剂（头孢哌酮-舒巴坦/哌 拉西林/他唑巴坦） 可联合使用 抗甲单胞菌的喹诺酮类（环 丙沙星/左氧氟沙星）或 氨基糖苷类（阿米卡星） VAP耐药菌的抗生素选择 多重耐药的铜绿 假单胞菌 含舒巴坦的内酰胺酶抑制 剂的复合制剂（头孢哌酮- 舒巴坦/氨苄西林-舒巴坦） 或 碳青霉烯类（亚胺培南/美 罗培南） 可联合使用 喹诺酮类（环丙沙星/左氧 氟沙星）或 多粘菌素E VAP耐药菌的抗生素选择 多重耐药的鲍曼 不动杆菌 内酰胺类/ 内 酰胺酶抑制剂（头 孢哌酮-舒巴坦/哌 拉西林/他唑巴坦） 或 碳青霉烯类（亚胺 培南/美罗培南）或 四环素类（替加环 素） VAP耐药菌的抗生素选择 多重耐药的产 ESBL肠杆菌 利奈唑胺或 糖肽类（万古 霉素、替考拉 宁）或 四环素类（替 加环素） VAP耐药菌的抗生素选择 甲氧西林耐药的 金黄色葡萄球菌 抗感染疗程 VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床 疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺 陷可适当延长治疗时间（1B） VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略 （1C） VAP VAP的目标治疗的目标治疗 48-7248-72小时临床改善小时临床改善 寻找其他致病菌寻找其他致病菌 , , 其他诊断或其其他诊断或其 他感染灶他感染灶 否否是 是 培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性 寻找其他致病菌寻找其他致病菌 , , 或其他感染灶或其他感染灶 考虑停用抗生素考虑停用抗生素 如可能如可能抗生素抗生素降降 阶梯，治疗阶梯，治疗7-87-8 天后再次天后再次评估评估 动态监测血清PCT/CPIS PCT0.25g/L，可不适用或停止使用抗 生素 PCT 0.25-0.5g/L