l缺铁性贫血课件

缺铁性贫血缺铁性贫血 Iron Deficiency Iron Deficiency AnemiaAnemia 课前提问课前提问 : : 1.1.贫血的定义和标准贫血的定义和标准？ 2. 2. 血红蛋白的组成？血红蛋白的组成？ 一 概 念 11. 1111 缺铁或潜在性缺铁期（iron depletion,ID） ：是机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁 耗尽。 红细胞内铁缺乏 (iron deficient erythropoiesis,IDE )：继而红细胞内发生缺铁 一、一、 概念概念 缺铁性贫血缺铁性贫血（Iron Deficiency Iron Deficiency AnemiaAnemia）是指体内可用来制造）是指体内可用来制造血红蛋白血红蛋白的储的储 存铁已被用尽，红细胞生成障碍时所发生的存铁已被用尽，红细胞生成障碍时所发生的 贫血，这种贫血的特点是骨髓、肝、脾及其贫血，这种贫血的特点是骨髓、肝、脾及其 他组织中均缺乏可染色铁，血清铁蛋白的浓他组织中均缺乏可染色铁，血清铁蛋白的浓 度降低，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度度降低，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度 亦均降低。典型病例的亦均降低。典型病例的贫血表现为小细胞低贫血表现为小细胞低 色素型。色素型。 贮存铁减少至消失贮存铁减少至消失 血清铁减少血清铁减少 红细胞减少红细胞减少 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 二、发病情况二、发病情况 世界人口的世界人口的10-30%10-30%患本病，亦是患本病，亦是 所有贫血中最常见的一种贫血，约占所有贫血中最常见的一种贫血，约占 50-80%50-80%。WHOWHO调查全球约有调查全球约有6 6亿亿7 7亿人亿人 患有缺铁性贫血。成年男性患有缺铁性贫血。成年男性1010，女，女 性性2020，儿童，儿童5050；孕妇和育龄期妇；孕妇和育龄期妇 女女4040。 三、铁的代谢三、铁的代谢 （一）（一）铁的分布：铁的分布：执行生理功能执行生理功能 的铁和贮存铁两部分。的铁和贮存铁两部分。 1 1执行生理功能的铁：执行生理功能的铁：血红蛋白血红蛋白 铁（占体内铁铁（占体内铁67%67%），），肌红蛋白铁肌红蛋白铁 （占体内铁（占体内铁15%15%），），转铁蛋白铁、转铁蛋白铁、 乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁 。 2 2贮存铁：贮存铁： 男性男性1000 mg1000 mg，女性，女性300300400 mg400 mg， 包括铁蛋白和含铁血黄素。包括铁蛋白和含铁血黄素。主要在单主要在单 核巨噬细胞中存在。核巨噬细胞中存在。 正正 常常 男男 性性 体体 内内 铁铁 的的 分分 布布 铁含量（mg）占全身铁(%)功 能 血红蛋白铁200067.0输送氧（血液） 肌红蛋白铁1303.5输送氧（肌肉） 易变池铁802.2组织间及细胞內 液中尙未被利用 或贮存的铁 其他组织內铁80.2血红素酶.细胞色 素所需 转输中的铁30.08输送铁 贮存中铁（铁蛋 白、含铁血黄素 ） 100027.0贮 存 （二）铁的需要量：（二）铁的需要量： 正常人对铁的需要量因不正常人对铁的需要量因不 同年龄和男女生理状态而有所同年龄和男女生理状态而有所 差异。差异。 正常人每日铁需要量的估计正常人每日铁需要量的估计 每日平均需要吸 收的铁量（mg） 每日食物中需提 供铁最少量(mg) 婴儿 110 儿童 0.55 有月经的妇女 220 孕妇 330 成年男子和 已绝经妇女 110 （三）铁的来源和吸收：（三）铁的来源和吸收： 内源性：内源性：重复利用衰老破坏红细胞释放重复利用衰老破坏红细胞释放 的铁，每天可供人体再利用铁的铁，每天可供人体再利用铁21mg21mg。 外源性：外源性：含铁丰富的食物，海带、紫菜含铁丰富的食物，海带、紫菜 、 木耳、香茹、动物肝、血、豆类。木耳、香茹、动物肝、血、豆类。 奶类含铁量最低。奶类含铁量最低。 含铁少的食物，水果、蔬菜。 含铁少的食物，水果、蔬菜。 铁 吸收的特点： 11. 动物食物中的铁约1025%能被吸收。 动物食物中肌红蛋白或血红蛋白的血红素 可以完整的分子直接被肠道吸收。 1 2. 植物食物中的铁约1%可被吸收， 植物食物中的磷酸、草酸、鞣酸（茶、菠 菜 ） 1 能与铁离子形成不溶性沉淀物，影响铁吸收。 铁 吸收的特点： 3 . 胃内盐酸和维生素C能使食物的三价 铁还原为二价的铁，服铁剂时加用稀盐 酸、维生素C铁易被吸收。 4. 十二指肠和空肠上段是铁吸收的主要 部位。 （四）铁的运输：（四）铁的运输：在小肠粘膜在小肠粘膜 细胞内的铁（细胞内的铁（FeFe2 2 Fe Fe 3 3 ）与血）与血 浆转铁蛋白（浆转铁蛋白（ - -球蛋白，分子球蛋白，分子 量为量为75000-8000075000-80000之间）相结合之间）相结合 成转运铁蛋白复合体进行转运成转运铁蛋白复合体进行转运 。 （五）铁的排泄：（五）铁的排泄： 人体每日排除铁人体每日排除铁1mg1mg 月经失血月经失血40-80ml40-80ml，失铁约，失铁约20-40mg20-40mg 哺乳每日从母乳中排除哺乳每日从母乳中排除1mg1mg铁。铁。 当缺铁时，铁的排除量比正常约减当缺铁时，铁的排除量比正常约减 少少50%50%。 四、缺铁性贫血的病因及发病机制四、缺铁性贫血的病因及发病机制 （一）摄入不足而需要量增加：（一）摄入不足而需要量增加：幼儿、儿童、青少年幼儿、儿童、青少年 、月经期、妊娠期、哺乳期妇女、人工喂养儿、早产、月经期、妊娠期、哺乳期妇女、人工喂养儿、早产 儿、双胞胎、运动员、长期素食者。儿、双胞胎、运动员、长期素食者。 （二）吸收障碍：（二）吸收障碍：胃大部分切除，胃空肠吻合术后，胃大部分切除，胃空肠吻合术后， 萎缩性胃炎，胃酸缺乏等可致铁吸收不良。萎缩性胃炎，胃酸缺乏等可致铁吸收不良。 （三）慢性失血：（三）慢性失血：最常见的原因。最常见的原因。 发病机制 （一）缺铁对铁代谢的影响 当体内贮铁减少到不 足以补偿功能状态的铁时。铁代谢发生异常：铁蛋 白、含铁血黄素减低、血清铁和转铁蛋白饱和度减 低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织 缺铁、红细胞内缺铁。当红细胞内铁缺乏时，转铁 蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受 体（(sTfR）。 （二）缺铁对造血系统的影响（二）缺铁对造血系统的影响 红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量 原卟啉不能与铁结合成为血红素，以游离原卟啉不能与铁结合成为血红素，以游离 原卟啉（原卟啉（FEPFEP）的形式积累在红细胞内或）的形式积累在红细胞内或 与锌原子结合成为锌原卟啉（与锌原子结合成为锌原卟啉（ZPPZPP），血），血 红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积少红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积少 ，发生小细胞低色素性贫血，严重时粒细，发生小细胞低色素性贫血，严重时粒细 胞、血小板的生成也受影响。胞、血小板的生成也受影响。 五、临床表现五、临床表现 （一）贫血的临床表现（一）贫血的临床表现 头晕、头痛、乏力、易倦心悸、活动头晕、头痛、乏力、易倦心悸、活动 后气促后气促 、眼花、耳鸣、纳差、失眠。、眼花、耳鸣、纳差、失眠。 （二）上皮与粘膜的变化（二）上皮与粘膜的变化 毛发、皮肤、指甲（反甲或匙状甲）毛发、皮肤、指甲（反甲或匙状甲） 、口腔炎、舌炎及吞咽困难（梅核气、口腔炎、舌炎及吞咽困难（梅核气、 Plummer-VinsonPlummer-Vinson s Syndromes Syndrome），浅表性），浅表性 、萎缩性胃炎。、萎缩性胃炎。 （三）异食癖（三）异食癖（picapica） 嗜食粘土、淀粉、冰块等嗜食粘土、淀粉、冰块等 。 （四）隐匿性缺铁症状（四）隐匿性缺铁症状 疲乏、畏寒、嗜睡、失眠疲乏、畏寒、嗜睡、失眠 、易激动、注意力不集中、学、易激动、注意力不集中、学 习成绩下降。习成绩下降。 （五）原发病的临床表现（五）原发病的临床表现 六、实验室检查：六、实验室检查： （一）血象：（一）血象：呈典型的呈典型的小细胞低色素小细胞低色素 性贫血性贫血；MCVMCV 80fl, MCH80fl, MCH 27pg, MCHC 27pg, MCHC 300g/L;300g/L;红细胞分配宽度（红细胞分配宽度（RDWRDW）15%15%， Ret.CRet.C正常或轻度增高；正常或轻度增高；WBC WBC 、PltPlt一般正一般正 常，部分减少，有出血时患者血小板数增常，部分减少，有出血时患者血小板数增 加；加； （二）骨髓：（二）骨髓：增生活跃，幼红细胞增生活跃，幼红细胞 增生明显活跃，早幼红及中幼红细胞比例增生明显活跃，早幼红及中幼红细胞比例 增高，颗粒染色质微密，胞浆少，血红蛋增高，颗粒染色质微密，胞浆少，血红蛋 白形成差，粒系和巨核系正常。铁粒幼细白形成差，粒系和巨核系正常。铁粒幼细 胞极少或消失，细胞外铁缺如。胞极少或消失，细胞外铁缺如。 骨髓铁染色是诊断缺铁性贫血最直接和骨髓铁染色是诊断缺铁性贫血最直接和 可靠的方法之一。可靠的方法之一。 （三）血清铁、总铁结合力、铁饱和度（三）血清铁、总铁结合力、铁饱和度 1. 1. 转铁蛋白总量三分之一与铁结合，这部转铁蛋白总量三分之一与铁结合，这部 分称血清铁或血浆铁分称血清铁或血浆铁 血清铁血清铁 8.95umol/L8.95umol/L 2.2.总铁结合力总铁结合力 (TIBC)(TIBC)：血浆中能够与：血浆中能够与 铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力。铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力。 总铁结合力总铁结合力 64.44umol/L64.44umol/L 3.3.转铁蛋白饱和度血清铁转铁蛋白饱和度血清铁/ /总铁结合总铁结合 力力100%100%。 铁饱和度铁饱和度 15%15%。 （四）血清铁蛋白的测定（四）血清铁蛋白的测定 能准确反应体内铁储存量的多少能准确反应体内铁储存量的多少 ，其浓度很稳定，其浓度很稳定，是诊断缺铁性贫血是诊断缺铁性贫血 最敏感、最可靠的方法最敏感、最可靠的方法：一般降至：一般降至10-10- 20ug/L20ug/L以下（正常以下（正常100 100 60ug/L60ug/L） （五）红细胞游离原卟啉（五）红细胞游离原卟啉（FEPFEP）测定）测定 FEPFEP 0.9umol/L 0.9umol/L 或或 4.5ug/g Hb4.5ug/g Hb 时表示有缺铁的存在。时表示有缺铁的存在。 （六）其他（六）其他 为明确贫血病因或找原发病所作为明确贫血病因或找原发病所作 。 七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断 （一）诊断：（一）诊断：铁缺乏症包括铁缺乏症包括 缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁、缺铁性红细胞生成及 缺缺 铁性贫血三个阶段。铁性贫血三个阶段。 缺铁性贫血诊断标准缺铁性贫血诊断标准 一一 缺铁缺铁: : 或称潜在缺铁期或称潜在缺铁期( ( 仅体内贮存铁消耗仅体内贮存铁消耗) ) 1.1.血清铁蛋白血清铁蛋白0.9mol/L 0.9mol/L 或或 4.5g/g Hb4.5g/g Hb。 三三 缺铁性贫血缺铁性贫血: : 除以上二种改除以上二种改 变外变外, ,红细胞内血红蛋白减少明显红细胞内血红蛋白减少明显, ,呈呈 小细胞低色素性贫血。诊断依据是小细胞低色素性贫血。诊断依据是: : 1. 1.小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血; ; 2. 2.有明缺的病因和临床表现有明缺的病因和临床表现( (缺缺 铁铁);); 3. 3.符合缺铁和缺铁性红细胞生符合缺铁和缺铁性红细胞生 成中的任何二条者成中的任何二条者; ; 4. 4.铁剂治疗有效。铁剂治疗有效。 诊断标准诊断标准 1有明确的缺铁病因和临床表现， 2小细胞低色素性贫血，男性Hb120g/L，女 性Hb110g/L 孕妇Hb100g/L ； MCV80, MCHC32%。 3骨髓铁染色示：细胞外铁消失，铁粒幼细胞 10%， 4血清铁下降，8.95umol/L（50ug/dl），总 铁结合力升高，64.44 umol/L（3600ug/l） 诊断标准诊断标准 5转铁蛋白饱和度下降15% 6血清铁蛋白下降12ug/L 7FEP/Hb4.5ug/gHb 8铁剂治疗有效 （二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断： 1.1.铁蛋白生成障碍性贫血铁蛋白生成障碍性贫血：有家：有家 族史，血片中有多数靶型红细胞可见族史，血片中有多数靶型红细胞可见 ，HbFHbF增加，增加，HbAHbA 2 2 增加，血清铁、铁饱增加，血清铁、铁饱 和度及骨髓铁染色增多。和度及骨髓铁染色增多。 2.2.慢性感染性贫血：慢性感染性贫血：血清铁降低血清铁降低 ， 总铁结合力不增高或有降低，铁饱总铁结合力不增高或有降低，铁饱 和度正常或增高，血清铁蛋白常有增和度正常或增高，血清铁蛋白常有增 高，骨髓中铁粒高，骨髓中铁粒 幼细胞数量减少，含幼细胞数量减少，含 铁血黄素颗粒明显增多。铁血黄素颗粒明显增多。 3.3.铁粒幼细胞性贫血：铁粒幼细胞性贫血：好好 发于老年人，临床上不多见发于老年人，临床上不多见 。 主要是铁利用障碍，血清铁增主要是铁利用障碍，血清铁增 高，总铁结合力正常，铁饱和高，总铁结合力正常，铁饱和 度增高，血清铁蛋白浓度增高度增高，血清铁蛋白浓度增高 ，骨髓中铁颗粒、铁粒幼细胞，骨髓中铁颗粒、铁粒幼细胞 数量增高，可见到多数环铁粒数量增高，可见到多数环铁粒 幼细胞。幼细胞。 几种小细胞低色素性贫血特点比较几种小细胞低色素性贫血特点比较 缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血慢性炎症贫血 发病年龄中青年女性中老年幼年不定 病因铁缺乏铁失利用Hb异常 缺铁或铁失利用 Ret. C正常（ ）正常（ ）稍高（正常 ） 正常 铁蛋白正常（） SI TIBC正常 UIBC TS正常 骨髓外铁 铁粒幼细胞数 环铁粒幼细胞15% 八、治疗：八、治疗： 原则：原则： 1.1.病因治疗；病因治疗； 2.2.补充足量的铁以供血红补充足量的铁以供血红 蛋白恢复正常所需，并补足体蛋白恢复正常所需，并补足体 内正常的铁储存量。内正常的铁储存量。 （一）病因治疗：（一）病因治疗：尽可能除尽可能除 去致缺铁和贫血的原因。病因去致缺铁和贫血的原因。病因 的治疗对纠正贫血的效果、速的治疗对纠正贫血的效果、速 度、防止其复发均有重要意义度、防止其复发均有重要意义 。 （二）铁剂治疗：（二）铁剂治疗： 1.1.口服铁剂：为主要治疗措施，铁口服铁剂：为主要治疗措施，铁 剂空腹时较易吸收，但难耐受，可加服剂空腹时较易吸收，但难耐受，可加服 VitCVitC、稀盐酸、胃蛋白酶合剂，以增强、稀盐酸、胃蛋白酶合剂，以增强 铁剂吸收；口服铁剂后铁剂吸收；口服铁剂后2-32-3天症状即减天症状即减 轻，轻，5-105-10天网织红细胞反应（与治疗前天网织红细胞反应（与治疗前 血红蛋白值相关）一般增高血红蛋白值相关）一般增高6-8%6-8%，范围，范围 2-16%2-16%，一周后血红蛋白开始上升，平，一周后血红蛋白开始上升，平 均每日增加均每日增加0.10.1（与治疗前血红蛋白值（与治疗前血红蛋白值 相关），相关），4-54-5周接近正常。周接近正常。 治疗三周后，无良好反应考虑：治疗三周后，无良好反应考虑： A A、诊断是否正确；、诊断是否正确； B B、是否按医嘱服药；、是否按医嘱服药； C C、有无活动性出血；、有无活动性出血； D D、胃肠吸收功能障碍；、胃肠吸收功能障碍； E E、其他慢性病（感染、胃病）；、其他慢性病（感染、胃病）； F F、有无甲状腺疾病；、有无甲状腺疾病； G G、有无其他生长因子缺乏。、有无其他生长因子缺乏。 副反应：副反应：10%10%左右患者服后有恶心、腹左右患者服后有恶心、腹 痛、腹泻、便秘，有的需中止治疗。痛、腹泻、便秘，有的需中止治疗。 常用的有：常用的有： 硫酸亚铁：硫酸亚铁：0.3g Tid0.3g Tid（每（每0.1g0.1g含含 元素铁元素铁20-37mg20-37mg），疗程），疗程6-86-8周，有必周，有必 要可间隔要可间隔3-63-6个月，行第二个疗程。个月，行第二个疗程。 富马酸铁：富马酸铁：0.2g Tid0.2g Tid（70mg70mg元素元素 铁铁/0.2g/0.2g）；）； 力蜚能力蜚能-150-150：1 1粒粒qdqd或或Bid,150mgBid,150mg 元素铁元素铁/ /粒，为多糖铁复合物（粒，为多糖铁复合物（PicPic） ，易被人体同化。，易被人体同化。 中药：中药：系天然硫酸亚铁。系天然硫酸亚铁。 2. 2.注射铁剂：补充铁剂量为注射铁剂：补充铁剂量为 患者所需铁量加储存铁量。患者所需铁量加储存铁量。 副反应：副反应：5%5%的患者有全身反的患者有全身反 应，如头痛、头晕、面部潮红应，如头痛、头晕、面部潮红 、关节肌肉疼痛及恶心等，局、关节肌肉疼痛及恶心等，局 部有疼痛，淋巴结肿痛等反应部有疼痛，淋巴结肿痛等反应 ，偶尔可出现过敏性休克。，偶尔可出现过敏性休克。 注射铁剂总量计算方法注射铁剂总量计算方法: : 补充铁剂量为补充铁剂量为: : 患者所需计量患者所需计量 + + 贮备铁贮备铁 公公式式 为为: : 总计量总计量(mg)(mg)=(=(150150- -病人血红蛋白病人血红蛋白)体重体重(kg)(kg) 3.43.40.0650.0651.51.5 =(=(150150- -病人血红蛋白病人血红蛋白) ) 体重体重(kg)(kg) 0.330.33 其中其中: : 150 150 为正常人血红蛋白浓度为正常人血红蛋白浓度150g/L;150g/L; 3.43.4 为正常每为正常每1000g Hb 1000g Hb 含铁含铁3.4g; 3.4