nccn癌痛指南23 ppt课件

NCCN成人癌痛指南 更新要点及用药选择 罗素霞 河南省肿瘤医院 NCCN成人癌痛临床实践指南简介 阿片控缓释剂型的维持治疗 NSAID和对乙酰氨基酚 复杂癌痛综合征的治疗 潜在有效的抗肿瘤治疗 专科会诊和介入治疗策略 疼痛的全面筛查和评估 检查或治疗相关性疼痛与焦 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 阿片耐受患者的初始剂量滴定 滴定后的疼痛评估和治疗 NCCN 2011 疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教 NCCN成人癌痛临床实践指南 评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊 维持治疗 癌痛的筛查和评估 “无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教” 强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性 1 2 评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期 和目标，对舒适度的要求和功能要求 为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度， 还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评 估，主要目的为减轻治疗相关副作用 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响， 确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度 3 4 5 癌痛的评估更重视患者的感受与需求 NCCN指南：癌痛的评估 滴定前应明确有无阿片耐受 Opioid nave vs. Opioid tolerance FDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上， 且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg 、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物； 用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。 明确阿片耐受的临床定义 为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者 更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。 阿片耐受患者的滴定方法 适合国情的滴定方法和策略 Regular opioid dose Frequency of dose Breakthroug h dose Frequency of BT episodes Total opioid Dose in 24hrs New titrated dose 10mg morphine (immediate release) Four hourly 10mg morphine 3 times daily 10 x 6+ 10 x 3= 90mg 15mg q4h 15mg for BT 2005版NCCN指南 阿片滴定方法 SIGN 2008版短效 阿片药物滴定方法 单一药物镇痛原则 即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛 药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度 高、清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。 滴定成功后，给予长效羟考酮制剂(奥施康定)维持 奥施康定片 目前可满足快速与持续镇痛的双重需要 2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究 2006年中国奥施康定上市后临床研究 近89.1%的患者 首次用药起效时 间在1小时之内 13.2 53.6 89.1 99.6 0 20 40 60 80 100 120 30分钟 30 45分钟 45 60分钟 60分钟 百分比 (%) 患者比例 % 应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。 疼痛强度考虑剂量增加 7-10 4-6 2-3 50-100% 25-50% 25% 如何正确增加奥施康定剂量？ 控缓释吗啡的直接滴定 控释吗啡直接应用的适应症： 除外肿瘤急症 除外疼痛危象 依从性差或门诊患者 剂量确定（谨慎选择起始剂量）： 规律口服弱阿片类药物止痛不满意：1030mg 老年体弱患者：10mg 爆发痛的治疗 应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服即释阿片 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一 NCCN成人癌痛临床实践指南 评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊 维持治疗 关于给药途径的选择 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 NCCN癌痛指南：关于给药途径 原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径 与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快 达到有效止痛所需的血药浓度 1 2 3 4 口服途径仍是最常用的给药途径 首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途 径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用 静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟 NCCN成人癌痛临床实践指南 评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊 维持治疗 慢性疼痛和不充分镇痛 慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性 的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至 可以使人的躯体发生永久性的损毁 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续 性重塑(Neuroplasticity) 阿片维持治疗的几项原则 疗效/副作用平衡原则 给药途径的选择原则 增量及减量的原则 停止使用复合剂型原则 阿片药物之间的转换原则 既强调核心作用，又重视规范使用 阿片类药物的维持治疗原则 最好按时给予阿片类药物， 同时处方短效药物治疗爆发痛 短效更换为长效 以控制慢性持续性疼痛 给予解救剂量的短效 阿片类药物解救治疗 可增加缓释阿片类药物的剂量 持续性疼痛 持续使用短效阿片类药物，或按时 给药的阿片类药物剂量在峰值或给 药结束时无法缓解疼痛 止痛剂量稳定时 缓释阿片类药物 无法缓解的疼痛 控缓释阿片维持治疗一般原则 增加按时及按需给药的 剂量(爆发痛的剂量)， 必要时停用复合剂型 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用药物的 总剂量计算增量 药物转换的原则： 止痛效果差； 不能耐受的副作用 患者出现难治的副作用， 且疼痛评分5%) l 主要发生在用药初期： 暂时性或可耐受 l 在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率 随时间延长有降低或 消失的趋势，或出现 某种程度的耐受 便秘、恶心 嗜睡、眩晕 呕吐、瘙痒 头痛、口干 出汗和无力 奥施康定不良反应可耐受 Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83. 双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果 42 32 34 29 15 38 13 6 36 0 15 30 45 恶心嗜睡便秘 滴定阶段(n=57)第一阶段(n=47)第二阶段(n=47) 患者比例 % NCCN成人癌痛指南新变化 使用非甾体抗炎药(NSAIDs)应定期测肝功 在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶 高于正常1.5倍时停用该类药物 新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时， 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整， 后者也需要剂量滴定的过程 关注抗抑郁药物对他莫昔芬代谢的影响 非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚 原则 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它 NSAIDs 注意联合用药对不良反应发生的评估(化疗/抗感染) 注意“天花板效应” 胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用NSAIDs 需谨慎 NSAIDs治疗的监测：基础血压、肾功能、血常规 合理选择阿片类镇痛药物 最佳镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病 吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物 纯激动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最常用的癌痛治疗药物 首选半衰期短的阿片类受体激动剂(更易滴定)：吗啡、羟考酮等 1 2 3 开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 NCCN成人癌痛临床实践指南 评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊 维持治疗 合理选择阿片类药物 最佳镇痛药的选择取决于 疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病 l 美国常用阿片类药物 l 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更 好的平衡 l 不推荐用于癌症的药物 若副作用明显，可 更换为等效剂量的 其他阿片类药物 口服和肠外途径给 药之间转换时，必 须考虑相对效能， 以免造成过量或剂 量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂 安慰剂 三种强阿片类药物的比较 奥施康定美施康定芬太尼透皮贴 起效时间 1小时之内2-3小时起效8-12小时起效 剂量滴定 口服片剂 滴定方便 口服片剂 滴定方便 贴剂 起效慢不易滴定 结合受体 ， 副作用 恶心/呕吐/便秘较 低，无呼吸抑制 恶心/呕吐/便秘 无呼吸抑制 恶心/呕吐/便秘 有呼吸抑制 适应症 中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛 指南推荐 符合口服首选符合口服首选二线用药 NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的 患者 阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡 30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。 Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56. 梁文权生物药剂学与药物动力学 奥施康定片 血药浓度平稳且无“峰谷”现象 即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时 缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象 血药浓度模型曲线 实际血药浓度曲线 中毒浓度 有效浓度 血药浓度 小时 阿片受体亚型与不良反应 镇静 强 弱 强 呼吸抑制 强 弱 强 缩瞳 强 无影响 弱 胃肠活动 减少 无影响 减少 欣快感 强 烦躁不安 强 依赖性 强 弱 强 奥施康定是一个更为广谱的止疼药 药 物 受体类型 吗啡 + 羟考酮+ 芬太尼 + 美沙酮 +-+ 派替定 +- Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物 不同强阿片类药物剂量转换 芬太尼吗啡羟考酮 (奥施康定) 二氢 吗啡酮 可待因 静脉 皮下 口服静脉 皮下 口服静脉 皮下 口服 25mcg/h20mg60mg15mg30mg1.5mg 7.5mg 130mg 200mg 静脉 皮下 口服 NCCN成人癌痛临床实践指南 评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊 维持治疗 特殊疼痛的处理 l 与炎症有关的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素 l 不伴有肿瘤急症的骨痛 l 神经压迫或炎症 考虑NSAIDs或放疗等 试用糖皮质激素 l 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变 试用放疗、激素或化疗 l 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物 合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/ 疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用 癌痛病理生理学分类 伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、 搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉 挛痛 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛 神经病理性疼痛止痛处方建议 抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg-300 mg/d起始(900-3600 mg/d) 普瑞巴