4第四节__小儿体液平衡的特点和液体疗法

第三章 儿童保健与疾病防治原则 第四节 小儿体液平衡的特点和液体疗法 邓凤娥 云南医学高等专科学校 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 教 学 目 的 l详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制 方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质 ，能计算和配制方法液体 l简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知 道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法 l说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情 况的液体疗法原则 l解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶 液的概念 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 教 学 要 求 l1.掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质 ，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配 制方法和液体疗法 l2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中 毒、呼吸性酸中毒 l3.几种特殊情况的液体疗法原则 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 教 学 重 点 l小儿体液平衡的特点 l水、电解质和酸碱平衡紊乱 l常用溶液及其配制方法 l液体疗法 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 教学难点 l水、电解质和酸碱平衡紊乱 l常用溶液及其配制方法 l液体疗法 教学难点 l水、电解质和酸碱平衡紊乱 l常用溶液及其配制方法 l液体疗法 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 小儿体液平衡的特点 l体液的总量和分布 l体液的电解质组成 l水代谢的特点 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布(占体重的) 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 总 量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045 细胞外液 45 30 25 1520 血浆液 5 5 5 5 间质液 40 25 20 1015 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 体液的电解质组成 Na（占90以上） 细胞内液 K（占78%） Mg2、HP042 Cl HCO3 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 水代谢的特点 l年龄愈小，每日需水量相对愈大 l水的排出量相对多， 排泄速度也较成人快 l体液平衡调节功能不成熟 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 水的生理需要量 小儿每日水的需要量 年龄（岁） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 水的排出 不同年龄小儿每日不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量(mlkg) 早产儿或足月新生儿 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 体液平衡调节功能不成熟 l肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 l易发生代谢产物潴留和高渗性脱水 l肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠 血症 l肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血 症和酸中毒 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 水、电解质和酸碱平衡紊乱 l脱水 l钾平衡紊乱 l酸碱平衡紊乱 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 脱水 l脱水程度 即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。 l脱水性质 体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解 质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上 将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 脱水程度 脱水的分度及临床表现 轻度 中度 重度 精神状态 无明显改变 烦躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮肤弹性 稍差 差 极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼窝及前囟凹陷 轻度 明显 极明显 眼泪 有 少 无 尿量 减少 明显减少 少尿或无尿 周围循环衰竭 无 不明显 明显 酸中毒 无 有 严重 失水占体重百分比 5%以下 5%10% 10%以上 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 脱水性质 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性 原因 以失盐为主，补 水与电解质 以失水为主，补 非电解质过多， 丢失大致相同， 高钠液过多， 见于病程长，营 见于病程较短， 高热入水量少， 养不良和重度脱水 营养状况较好 大量出汗 血钠浓度 130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 很低 低 正常或稍低 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 钾平衡紊乱 l低钾血症 正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L，当血清钾低于 3.5mmol/L时为低钾血症。 l高钾血症 当血清钾浓度高于5.5mmol/L 时为高钾血症。 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 低钾血症病因 l1.钾摄入量不足 l2.消化道失钾过多 l3.肾脏排钾过多 l4.补液时钾向细胞内转移 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 低钾血症表现 l神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力 l心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝 l肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 低钾血症治疗 1.治疗原发病 2.补钾原则 l口服安全、轻度服氯化钾200300mgkg l重症者静脉全日量10KCl l3mlkg，浓度不超过 0.3，滴速慢，不短于8小时 l见尿补钾，持续给钾46日 l饮食恢复正常的一半时，停止补钾 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 高钾血症病因 1.肾脏排钾减少 2.钾摄入量过多 3.细胞内钾移出过多 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 高钾血症表现 l神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌 肉无力 l心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波 高尖，QRS波增宽 l消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹 痛等 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 高钾血症治疗 当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗： 1.10%葡萄糖酸钙0.5ml/，加入等量葡萄糖液 缓慢静注或静滴 2.快速静滴5%碳酸氢钠35ml/ 3.葡萄糖加胰岛素静滴 4.用排钾利尿剂 5.腹膜或血液透析 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 酸碱平衡紊乱 l代谢性酸中毒 临床最常见。指血液H浓度增高或HCO3浓度降低。 l代谢性碱中毒 由于体内H丢失或HCO3蓄积所致。 l呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内CO2 潴留、H2CO3 增高所致。 l呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2 过度减少、血H2CO3 降低所致。 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 代谢性酸中毒病因 1.正常阴离子间隙(anion gap，AG) 型 (1)体内失碱过多 (2)摄酸过多 (3)输入过多不含 HCO3的含钠液 2.高AG型 (1)产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症 (2)排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 代谢性酸中毒表现 代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度 HCO3 (mmol/L) 1813 139 9 精神状态 正常 萎靡烦躁 昏睡昏迷 呼吸改变 稍快 深快 深快节律不齐 口唇颜色 正常 樱红 发绀 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 代谢性酸中毒治疗 主张PH7.3时，首选碳酸氢钠 (1)无条件，可先暂按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氢钠 3mlkg可提高HCO3 1mmolL）24小时可重复 (2)重度可先给5碳酸氢钠5ml/ (3)(22测HCO3 （mmolL）0.6体重(kg)=所需碱性液 mmol数 (4) 碱性溶液mmol数=(BE)0.3体重(kg)，因5碳酸氢钠 1mL=0.6mmol，所需5碳酸氢钠的mL数=（BE）0.5体 重 将碳酸氢钠稀释成1.4输入，先给l2量，静滴4小时后复查 血气，再调整剂量 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 代谢性碱中毒病因 1.体内酸性物质丢失过多 2.碱性药物应用过多 3.低血钾 4.大剂量应用肾上腺皮质激素 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 代谢性碱中毒表现 l轻度可无明显症状 l重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足 麻木和手足搐搦 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 代谢性碱中毒治疗 (1)去除病因 (2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱 (3)轻症静滴0.9氯化钠溶液 (4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合 并呼吸性酸中毒时禁用 (5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 呼吸性酸中毒病因 1.呼吸道阻塞 2.胸腔和胸廓病变 3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹 4.神经肌肉病变 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 呼吸性酸中毒表现 l除原发病表现外，缺氧为突出症状 l严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 呼吸性酸中毒治疗 l治疗原发病，低流量吸氧气 l重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸 l呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂 可抑制呼吸，一般禁用 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 呼吸性碱中毒病因 1.呼吸中枢兴奋或运动增强 2.过度通气 3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大， 持续时间过长 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 呼吸性碱中毒表现 l突出症状为呼吸深快 l其他症状与代谢性碱中毒相似 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 呼吸性碱中毒治疗 l主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐 恢复 l纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 液体疗法时常用溶液及其配制 1.非电解质溶液 2.电解质溶液 3.混合溶液 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 非电解质溶液 l5葡萄糖溶液为等渗液 l10葡萄糖溶液为高渗液 l主要用以补充水分和部分热量 l不计其张力 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 电解质溶液 l0.9氯化钠溶液，为等渗液 l林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化 钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙 l碳酸氢钠、乳酸钠溶液 l氯化钾溶液 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 混合溶液 常用混合溶液的组成 溶液种类 生理 5%10%葡 1.4碳酸氢 张力 用途 盐水(份) 萄糖溶液(份) 钠溶液(份) 2：1液 2 1 等张 重度或低渗脱水 4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低渗脱水 2：3：1液 2 3 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：1液 1 1 1/2 轻中度等渗脱水 1：2液 1 2 1/3 高渗性脱水 1：3液 1 3 1/4 高渗性脱水 1：4液 1 4 1/5 高渗性脱水 维持液 1 4 1/5 高热、肺炎 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 液体疗法 l目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的 生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏 l基本方法：三定即定量、定性、定速 l原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两 补(见尿补钾、防惊补钙) l补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量 l补液的方法：口服补液法、静脉输液法 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 口服补液盐溶液 l口服补液盐溶液(oral rehydration salts，ORS) 是世界卫生组织（WHO）推荐使用的一种口 服溶液 l治疗急性腹泻合并脱水的补液 l配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾 1.5g，葡萄糖20.0g，临用前用温开水1000ml 溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代替，为 2/3张液，总钾浓度为0.15% 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 口服补液法 l用于轻、中度脱水而无呕吐、腹胀患儿 l有休克、心、肾功能不全或其他严重并发症以 及新生儿不宜口服补液 l用于补充累积损失量和继续损失量 l累积损失量：轻度脱水5080ml/kg，中度脱 水80100ml/kg，每510分钟喂1次，每次 1020ml，在812小时内喂完 l继续损失量按实际损失补给 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 静脉补液 累积损 失量继续损 失量生理需要量总量（ml/kg ） 定量（ ml/kg） 轻度30501040608090120 中度50100120150 重度100120150180 定性低渗性2/3张1/31/2张 1/41/5张 等渗性1/2张 高渗性1/31/5张 定速约每小时810 ml/kg，重度脱水伴有休克者应先扩容，以改善 血循环及肾功能，一般用21 液20ml/kg，总量不超过300ml， 在3060 分钟内快速输入。 时间812小时内24小时 液体疗法的定量、定性、定速 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 静脉补液 l纠正酸中毒 见本节酸碱平衡紊乱 l纠正低钾血症 见本节钾平衡紊乱 l纠正低钙、低镁血症 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 几种特殊情况的液体疗法原则 l新生儿液体疗法 l婴幼儿肺炎的液体疗法 l营养不良伴腹泻时的液体疗法 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 新生儿体液特点 l新生儿体液总量多，约占体重的80% l细胞外液相对多，心、肺功能差 l肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 新生儿液体疗法 （1）控制输液总量 （2）生后头1天可不给电解质，以后用1/5张液 （3）减慢输液速度 （4）酸中毒用1.4碳酸氢钠 （5）生后10天内，一般不补钾，及时补钙镁 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级