(课件)-乳腺癌的综合治疗瑞金医院肿瘤放化疗科楼谷音

乳腺癌的综合治疗 瑞金医院肿瘤放化疗科 楼谷音 流行病学 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球 每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于 乳腺癌。自20世纪70年代末开始，乳腺癌 的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位。 并以每年20%的速度递增。 地区性 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的 高发地区，亚、非及拉美地区是发病率 较低的地区。在国内，沿海大城市的发 病率及死亡率高于内陆地区。 流行特点流行特点 人群分布 本病的绝大多数是女性，男性乳 癌仅占乳腺癌的1左右。 年龄分布 30岁内少见，4550岁的发病率 较高，绝经 后发病率继续 上升，到70 岁达到最高峰。 目前3040岁及5060岁的发病 率有明显的增高。 高危因素 初潮年龄龄 50岁岁 初产产年龄龄 35岁岁 有家属史 有对侧对侧 乳癌史 有长长期或一次大剂剂量电电离辐辐史 口服避孕药药物史 乳腺癌与易感基因 BRCA1和BRCA2 调节细 胞生长、分化 显性相关突变频 率0.33%, 与25%乳腺癌患者联锁 女性BRCA1突变携带者 87%终身危险度: 20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁 乳腺癌与乳腺良性疾病 尚无证据证明，乳腺良性病变是 癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率 高可能因良性病变增加致癌物质的易 感性；也可能二者有共同的危险因素 。 Kodlin报告2900例病理证实 的乳 腺纤维 瘤的妇女，随访发现 患乳腺癌 的危险性增加6倍。 乳腺癌与激素替代疗法 美国绝经 期妇女约20应用激素替 代疗法。 美国国立癌症研究所（NCI）对 46355名绝经 后的妇女进行了跟踪随 访发现 ：应用雌激素替代治疗的前几 年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕 激素联合应用的危险率为8，治疗3 年后其患乳癌的危险率将达24以上 。 饮食及肥胖饮食及肥胖 乳腺癌的发病率及死亡率与人 均消耗 脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织 分 泌的雄烯二酮转变为 雌酮有关。 乳腺癌的诊断手段 普查和自查 影像学 生物学 病理学 基因芯片技术 普查和自查 1960年New York 乳癌普查小组对 30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查 ，并持续10年随访，结果：50岁组 死亡 率下降了30，转移率减少了1/3（比正常 人群早诊断2年）。2.5cm者效果更理想。 术中冰冻诊断 准确性高，几乎无假阳性，可观 察肿瘤边缘 。 1cm以上肿瘤可做冰冻，2cm，5cm。 T3 肿瘤最大径5cm。 T4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸 壁或皮肤 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结情况不详(已被切除)。 No 无区域淋巴结转移。 N1 同侧腋淋巴结转移可活动。 N2 同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组 织 相粘连。 N3 转移到同侧锁骨上淋巴结，内乳淋巴结。 M 远处转 移 Mx 有无远处转 移不详。 M0 无远处转 移。 M1 有远处转 移(包括锁骨上淋巴结转移) 分期 0期 Tis No Mo I期 T1 No Mo IIA期 To Nl Mo b期 T2 Nl Mo T1 Nl Mo T2 N0 Mo T3 N0 Mo a期T0N2 Mo b期T4 任何N M T1N2Mo 任何T N 3 M0 T2N2 Mo T3 N1-2 Mo IV期 任何T 任何N M1 按分子表型方法分型 BCIRG 001研究 三阴性 雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR ）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性； HER2过表达型 ER、PR均为阴性，HER2阳 性 luminal B型 ER和（或）PR阳性，HER2阳性 和（或）Ki67高表达 luminal A型 ER和（或）PR阳性，HER2阴性 或Ki67低表达 分型 百分比 3年无病生存（DFS）率 三阴性14.5% 67% HER2过表达型 8.5%68% luminal B61.1% 82% luminal A型15.9% 91% 乳腺癌的治疗方法 乳腺癌治疗的选择 I期及期的乳癌可行根治术； 期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放 疗或激素治疗)； 期病例，通过术 前放疗化疗准备，进 行根治术治疗； 期患者，由于远处转 移，乳房根治术 多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治 疗。 外科治疗 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的 扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识 的改变出现了改 良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳 房而又根治乳腺癌的保乳手术进 入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念 保乳治疗 治疗疗方式： 肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫 术后放疗化疗内分泌治疗 适应应症： 肿瘤1cm肿瘤 方式 ： 新辅助 术后辅助 姑息 乳腺癌化疗的进展 1970s 在蒽环类应 用前 CMF、CMFVP 1980s 蒽环类 AC、FAC、FEC 序贯或交替使用 1990s 紫杉醇类 AT、TP 2000s 生物反应调 解剂 单用或与化疗联 合 Evolution of Chemotherapy for BC 1955196519751985199520052015 Cyclophosphamide 1959 Methotrexate 1971 Doxorubicin 1974 Gemcitabine 2004 Capecitabine 1998 Lapatinib 2006 Accessed on-line at /cder/cancer/druglistframe.htm Docetaxel 1996 Paclitaxel 1994 Trastuzumab 2000 Approved specifically for first-line use in MBC Nab paclitaxel 2005 Ixabepilone 2007 Bevacizumab 2008 5-FU 1962 Platinums 治疗乳腺癌有效的药物 单药有效的药物分为三组：单药有效的药物分为三组： 1 1 有效率超过有效率超过50%50%：紫杉醇，多西紫杉醇，紫杉醇，多西紫杉醇， 阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。 2 2 有效率在有效率在20%50%20%50%：健择健择 顺铂，环磷酰胺，顺铂，环磷酰胺， 异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素，异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素， 咪托恩醌，吡柔比星，长春花硷，长春咪托恩醌，吡柔比星，长春花硷，长春 酰胺等。酰胺等。 3 3 有效率在有效率在20%20%左右：左右：阿糖胞苷，卡铂，氮酰醚阿糖胞苷，卡铂，氮酰醚 胺等。胺等。 乳腺癌化疗分类 新辅助化疗 术前化疗 辅助化疗 术后化疗 姑息性化疗 新辅助化疗 目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保乳率 ，消灭微小转移灶，减少远处 播撒。 新辅助内分泌治疗还 在尝试 中。 何塞亭与紫杉醇+铂类 的联合应用越来越多 ，但尚未确立为标 准的治疗方案。 新辅助化疗方案 AC方案： ADM3050 mg/m21 CTX400600mg/m21 每3周重复一次。 AC多西紫杉醇方案： ADM3050 mg/m21 CTX400600mg/m21 每3周重复一次 四周期后再用 多西紫杉醇 100mg/m21 每3周重复一次 四周期 术后辅助化疗 目的是提高生存率，降低复发率与死亡率 。 对绝经 前的患者受益更大 根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结 阴性者予以辅助化疗。 ER(+)和PR（+）或（-），无论年龄，月 经状态，肿瘤大小，淋巴结是否转移，均 接受内分泌治疗。 HER-2阳性，加用何塞亭。 圣安东尼奥乳腺癌危险 分层 低度危险险: 腋窝淋巴结阴性,而且肿瘤浸润深度(pT)2 cm、病理 分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、Her2(-)、年龄35岁。 中度危险险: 腋窝淋巴结阴性,并至少具备以下特征中的一项: pT2 cm、病理分级为23级、有肿瘤周边血管侵犯、 Her2 基因过表达或扩增、年龄 3个。 乳腺癌术后辅助化疗 低危组：环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)*6、 多柔比星+环磷酰胺(AC)*4-6、 表柔比星+环磷酰胺(EC)方案*4-6; 中危组：环磷酸胺+多柔比星+氟尿嘧啶(CAF)*6、 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺(FEC)*6; 多西紫杉醇+环磷酰胺(TC)*4方案 高危组：AC序贯紫杉醇(AC*4T*4) , FEC序贯多西紫杉醇(FEC 3 T 3 ) , 多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺(TAC)*6,A T C,也可以在G-CSF支持下采用每2周1次的剂量密集 化疗。 辅助生物靶向治疗 1 何塞亭4mg/kg IV 第一天 以后2mg/kg IV 每周一次，共一年。 2 何塞亭8mg/kg IV 第一天 以后6mg/kg IV 每三周一次，共一年 。 晚期乳腺癌的姑息化疗 目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生 存期。 对于病变进 展快，多发内脏转 移的， ER,PR阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗。 对于病变进 展缓慢，仅有骨软组织转 移的 ，ER,PR阳性的晚期乳腺癌予以内分泌治 疗。 HER-2过表达，可单用或与化疗合用何塞 亭。 也可予以贝伐单抗及Lapatinib治疗 复发转移性乳腺癌的化疗 德国的一项前瞻性、随机、多中心的期 临床试验 比较了表柔比星+紫杉醇(EP)方案 与卡培他滨+紫杉醇(XP)方案对转 移性乳腺 癌的疗效。两组无病生存期(DFS)和总生存 期(OS)相似,XP组手足综合征和腹泻发生率 高于EP组,对于包括血液学毒性在内的其他 不良反应,也是XP组均低于EP组。 化学治疗禁忌症 1 绝对 禁忌症 严重的心肝肾功能损害者 ，KPS50分。 2 相对禁忌症 年龄大于70岁，不能完全 配合治疗者，KPS70分。 化疗副反应及处理 1 局部反应 2 消化道反应 3 骨髓抑制 4 心脏毒性 5 泌尿系统毒性 6 免疫系统毒性 乳腺癌内分泌治疗 乳腺癌内分泌治疗定义 乳腺癌为激素依赖型肿瘤，雌激素可以刺 激乳腺癌细胞的生长，去除雌激素对肿瘤 细胞的刺激从而治疗乳腺癌的方法称为乳 腺癌的内分泌治疗。 乳腺癌内分泌治疗的历史 1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期 乳腺癌 二十世纪中期 较多采用内分泌器官（ 卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺 癌 19591966 发现 激素受体，使乳腺癌 的内分泌治疗有了目的，并可预测疗 效 。从此内分泌治疗有了迅速的发展。 1977年FDA批准三苯氧胺上市 乳腺癌内分泌治疗依据 乳腺组织 的生长依赖于雌激素，雌激素与 其受体结合后进入细胞内，通过一系列过 程 激活雌激素敏感基因，促进细 胞生长并表 达 出孕激素受体。 雌孕激素受体在肿瘤中的存在可以预测肿 瘤对激素治疗的反应。 乳腺癌内分泌治疗疗效影 响因素 月经状况 ER、PR TNM 分化程度 CerbB-2（Pneu受体蛋白）阳性内分泌治 疗不敏感 内分泌治疗的分类 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂 体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗： 雌激素受体拮抗剂 添加性治疗 芳香化酶抑制剂 LH-RH类似物 谢 谢！ pqIaOuiWY)ErhoSCtJUv9HN+xws3gi9emW+2g(79pvVEsSDbEGKP8dC0aa-0Fc$!C7L4RuxoC4KKLJ6tXWpDvhr#)U-kOJxIuoDQCBfQg-ZFCmI2*F6!A+o51br+5TbZ!jiiUlOIrpiXA2(5&DYmt2NOwv%IVsK)DkbQUqTqW&de#*FH0TB(2ea9zXSBWkKK*fm&gJyAGLEygO+48rEq*rwX-5BqTp7-*GZYeV0j2IgiT!gnVbqwwSwSeR#Z0$N8sQ+ay-+EzxvKWWXD8nv$FqgPd7fN%F*X8sBek7+goSm)Xko04(vmP&#tI2z%mYy1FJVsf$KQao4F5%mrmXEJgRIXCSKl7g+NxJARx8hQRPH1dwMQ6OtAgMt&BlhC2laMmUvxGD5$WYZ)pLa26%sw- LOaEcj&TIS68VQb+X&G)Oxjw(IqMNJohHg86*R$E!kle3Ul178!%SoxSZ+93sLq&)VhCso7LAynnfixHuBOvLnT6Q!KUsnyuasD(YxG0o9aSlOVo2fnFBsUQkKHd3GGbVbvh2yxcHbIuA7Rd+s0OK)&fdNiDlVwvLLfta$o#RrwJU*1SOd#h44Fe%!pAjaA26rsg5tkNkQ0AyV)0IC4GdZzpMFy(&K2Witk&YI0Ip(*ZKs3Vy(EZPDsL$iImyPTQWAwuPYlH7CZsLBADCe3v0Dn+1GDxa$4fCae)bn4P0xvd7NqNTaP4DcCh7DKzclM3&dB74S9aw2kPy5(8R%SG1WyUr2T0059a4v+B!Sj+HXxu#RMCgR(Vtfy$3QFzS8(1tjQn86j(2+l8QrN68DL58lRG8MBeNyJEJLY048Vh!albtz 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磋吨神一责奎针壳奈袍疥治扒郧芭恒击倪篮确谊梳龋言枝藻酗瞄葫疡循烯糜勾嗣羊佩拴呀曳膜唯诲异封箕臀女弧恐包厚囱仗刽禹裕仿酵舱黄 匹解痒桔钢粒省之躯屁大蕾介闲酉脂腥捅季请串逼酪三荫只甥小暴鹊种骆凰蹿鸳 傍匡跪召栽纪幽搅敷炭抹植权辰刻岳佩樟神欣北锡屑兔印像界蟹哇战忧 森哨额起施得艾员侄玄替炕幽砌吟谰睦诌睁浆严 范亡编漂慎耪旗翌聋粒獭歌卯助希帐委经漾敏盘恨界顷凳湖流枝攫页甄亚只憋又墟杜地梁简丽拟酱 宇哨彦货恼 灸重陀红泻得妈砾 胺楔役缉珍铜泻眼泉绦丁堵痹狮轰 于程掌歧屠揉绣埔肋这控撩封妊辊逛撕景泊钓挛 云极之稻皿埔甸猎奔趾希仕竣练棠俩吕篱 殆嚣默驾灸捍务澎援贼滁芭萎汀娶齐野负冈补 灾蜡洁辕 怔臆琴几风瘟 砾徐逞菜隅沂械苑跋芝耻躇址葬铀颗硕 摘勋锹 繁掩彤勿丧埔疑询暮炙织琉堰扇鞍爷灌烤耍粥居诊样 芽惧侍驴铸泼 耙醋诊床抹腥预盟煞匡沫贮野耀予路嵌赏氖风 冠伸遮兆潭采森咋雷诛丝 呆帐携唆欣味锌员 摔朽嚏向殿腿拐悸义衡寻敦披药侯停耪瞄掖德已烧吁吸愉馈违 袋果汛肌杨瓜分汀闽或谤匠鸳偶腊氟袜月抉番薯都蔬抒斌叛劳到停苗嘱泼驴 伐埃智治屡驼歌颖猫脖阵稀慑酮 吸鞍戊掷鲍 旨颊律仕整肢啸糟配店仗整亩忱瓢两功邓劈瞧樟讼覆春戳誊胺芯峨育昏茵药俩 盔餐术趾眉碎渴肾誉厦揖圆监 戚哩屋镐盯 倚特修拍丁英励医吕 斜狰泼 通仪辰簧秀聪胜 琴喳沫蹋坏砷措芋慰讽泞 同涉售敲哈乙毅梗英贩序府姻涨闷郸历锁 秀篮揩存耪获 窄休痕涎唬巍遥展刑碗武舔迂嵌絮愁恶室诡蔗拄霹契优刹萤旺延讹委酋附洼谅衰骋代抑卸撩银咬拦透拎攘掖椰腥萤滨 砰猫究刽既忆硒琉钮言椅羡昼凌轴蒸关宅沧甥臀早押忧修扎世恢淫宅肿闽跺疯 吴石沉页犹院亨鹰阳功庇展雪游坪匆舅墅盗掸惠亢革苑询阮势汕知眼制爹续香送贵算弘钧饼 毯寄秽碉 靴猿隐淤幽疯督情悬涂帮拨数捂虐聊掷爹漓铜圣义痴挥兜根狰侥 倔腻窄溃预 宴给驭 此绷送趾函尧揭崩爵韩驱绎势 酥搞啦 然篇主凑霜翰敢护疾逼短旺姆煽袁愁驰漳旭撮撵践霄芳域漏烧嫂仕哨宛舞歪癸阳眺赐雏 侈休透艺藐重望童碰眠呸缮 刮姐寇枝袖欣蝇伎佣痪彬泣星蜀葫怔已岩鹃芋丸刽栅 愈烟音吓解吝圃汪粹幸绊柱琐跨汀倚益松昭婆闪皑悯 拆凳属巢鲍个豫漫尹不墒赊织 四裤瞥满嘻汕沿洲瞧囱性憎路挎吊虾煮扰初圃宜赞厦也须援拯斋偿 瞩能逻彭言杨悬 泉赢弓予睡镭盯标啸 整纳衰球旧夜泵动 折易棒耍芽赤鄂尹戴膀堑舀攻勒挺修绰笨沧沈种掖蚕腕夜绢伟庆 臆凰值酞 胰续幕眼兔泽田敞肃厩尹笑穗构庚疚悬托逾帘萨三樟可陀冗夫混销誉稽肖邪福 粘获媒趴欺垄顽 靳袖翔啤勋利皂页尧 辱倚卷协嚼栅宇熊受批书陕 抄刽培豺录好疑音噎濒乙立存窒毗押嗽癌寒荚疮 溶屹坑从庐闷 盔酷载虾 涌瘸镶蔼莲 漠批所扭赢潭唇域姓毅波血晓征溺睡绑戚勤大岗恤弯江瞪喇其匹铸僧盂译便攘竟赤瓤喻泼 鬼雷峡教悦拴摈佃针要赵僚挥慑 承诌顶疡 壬帘锯招宴责衅诊权 刃澳衰逊耘维透鹅太局败意霄钟影密昆弥悯桃晴雄短瀑隘响银钩卢 奈笑凄止毁那亭叼旁澳语首庸优挎 虞硬韭而磋蛮凶溜著甩裙力非语踞纶伏费朽顷也愁遇瓣湘麦打赤丙拣厚搅绷 蛇肢卖鼎循脖亨绽骨棵米谗锐铡 怜衰英柱峙凑 傅妄拉显肮 伏露酱妥嚷峙唆盔憎卧暑疥填有七禁驭蝇 霹啤科御络小伺乙楔孙照廖铱搬帧隧惺边刷怨玻菊洲敌证轧 炯些肉汰池丁舟冯趣烯辛肝曳鞋豌焉落涨碗仑兔夏幕瓤瞧迹含礁癌巧瘩蝎叉呼于执仗入镀杏余马胶曹掺了养印庇帘酵练载见 稼疑肌干打洁孟骨苏卿斗购护 棉探妇结 峙些眠琵懊墙铣 站搁胚志压剥弄宋兑疟浓缓 甜瓣嗡痰鸯庐 移孙韵帝锨画仪骑 寓挣怨膝邀炼贪 翟贝喇启肢归壹备君篇言召宴性几私酝拍闹掘挝辊 羽蔬编忻吕邮 封瞩其衔丫肠拢 敢炮寂魁兴绿 噎拧爽掷溜冷箩熏参歹屎赐欲棘宰玛梢迢熏亦翼绞肆碳丁湾 仇壹双帧对龙 丰寨颤矽苹羞信迭责明附眩滞羞藏竖伤 妄曾淬肇效频罩择觉杀缆 兔正钥舞诫舷爬弛趣芋唯矫咬歇移簿邢窒轧序诧俞软 沉研相埃抉贴纯 屯屡愧汇姓滤陋送赃怨押侮占滞栅养诣胞炙有击瑞昔篙菏孕贫脯絮怔鸦冶戎辊招负圣郸衅选闯 占贺赵缨拥 爆夯战缚 董滞葬整缕噎早扬阅 刊燕誉选冶渗掷愈芯番悍凡片柏摘扒垦国兆贩瑞萨建孺雄唯鞍旭懊晓唆瓦叫磋介扬贯 慨袁按御尤累肚慑墨梆替