89手术期间病人的容量治疗与血液保护ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 1 麻醉手术期间病人的容量 治疗与血液保护 n湖北医药学院第一临床学院 n麻醉学系 【临床麻醉学（第2版）第16章 】 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 教学目的 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 n 一、常用输液剂 n (一)晶体液 n 1乳酸钠林格液 除含Na量低于血浆外， 其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的 细胞外液补充液。 n 209% NaCl液 亦称生理盐水，可用于 补充氯和钠离子 n 3葡萄糖液 可补给能量，改善机体供能 。 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University (二)胶体液 n适应症: n病人血管容量严重不足(如失血性休克)的补充 治疗 n麻醉期间增加血容量液体治疗 n严重低蛋白血症或大量蛋白丢失(如烧伤)的补 充治疗 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 胶体的种类 n1 血浆 用于提高胶体渗透压及补充凝血因子 n 2白蛋白 主要用于提高胶体渗透压，恢复血容量 n 3右旋糖酐 有中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐 ，一次用量不宜超过1 000ml，否则可引起出血倾向 ，后者除扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞 聚集作用，可以改善微循环灌流 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 胶体的种类 n4羟乙基淀粉 无毒性，无抗原性，过敏样反应 发生率低，扩容作用好，对凝血机制无明显影响 n5明胶 扩容效果与5白蛋白相似，在血液内 半寿期约 2h，可引起组胺释放，过敏样反 应发生率高 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 围术期生理病理需要量包括: n每日正常基础生理需要量 n麻醉术前禁食后液体缺少量 n麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 n麻醉手术期间体液在体内再分布 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 三、围术期间的液体治疗 麻醉手术期间的液体治疗可分为两部分： n围术期生理病理需要 n麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n（）围术期生理病理需要可按照麻醉手 术期间的液体变化结果调整 n例如：70Kg病人，禁食小时，麻醉手术时间 小时，中等创伤手术，则围术期生理病理需要量为 ？额外体液需要量为？ n小手术创伤0 2mlkg n中手术创伤2 4mlkg n大手术创伤4 8mlkg Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University （二）麻醉手术期间失血和血管扩充量 手术失血量主要包括三方面的丢失： n红细胞丢失 n凝血因子丢失 n血容量减少 其主要目的: n维持机体组织氧供 n维持机体凝血 n维持血容量 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n一、维持机体组织氧供:人体对失血有一定的代 偿能力,当红细胞下降到一定程度则需要给予补充 n临床普遍接受的标准，手术治疗病人可能耐受血红 蛋白100g/L、血细胞比容（ct）30%以上。麻醉 手术期间,ASA级病人Hb维持在70g/L n机体对贫血状况的代偿 n心输出量的增加 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n不同器管血流再分布 n增加某些组织血管床的摄取率 n血红蛋白与氧结合力的调节 n总之：组织器官氧供和氧耗的状况，取决于机体血 红蛋白水平，红细胞携氧能力以及心脏功能代偿能 力 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n需氧量增加，如高温、高代谢、孕妇 n心输出量的增加的限制，如冠心病、心梗等 n机体血液再分布障碍 n氧离曲线左移，如低温、碱中毒 n异常血红蛋白增多 n急性贫血 n机体氧合能力损害 影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况包括： Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n机体摄取比率（ER):为组织器官从血液供氧中摄取 氧的比率 n混合静脉血氧饱和度（SVO2)正常为75%，反映静 脉血管的氧耗情况 n麻醉期间等容血液稀释,会导致心脏输出量代偿性增 加的原因： n体循环阻力（SVR)心每搏输出量(SV) 心输出 量(CO) 组织血流增加 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University nHct降至30%时组织氧供可以正常维持 nHct降至20%时,CO将增至180%；高摄氧的心脏 器官血流明显增加，而皮肤、肌肉、内脏血流少 量增加；组织器官的 ER增加 nHct降至15%时,ER由38%增至60%,而SVO2由 70%降至50%或更低,但原高摄取的心脏、脑、肾 等器官就不能全靠这些代偿机制 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n浓缩红细胞补充量（PRBC）（Hct预计值 55体重 Hct实测值55体重）0.6 n例：60Kg病人，术中监测Hct为20%,预计该病人 达到Hct为30%时需要多少红细胞？ n大量输血（MBT）定义：24小时内输入一倍或以 上的全身血容量，3小时内输入50%全身血容量 和需要输血150ml/min Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n见于：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管 大手术、急诊产科手术及原位肝移植 n大量输血引起凝血功能异常的发生率为18% 50% n原因：稀释性凝血异常；广泛性的血管内凝血； 低温；严重酸中毒；血细胞比容下降 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n二、维持机体的凝血功能 n凝血因子的补充方法是补充输注新鲜冰冻血浆（ FFP），浓缩血小板(PLT)和冷沉淀 nFFP治疗的主要适应症：缺乏凝血因子病人的补 充治疗；华法令抗凝病人逆转治疗的替代治疗； 大量输血伴有出血倾向肝功能衰竭伴出血者 n输注血小板治疗的适应症：血小板异常和血小板 功能异常 n冷沉淀：主要含有因子vw因子和纤维蛋白原 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 三、维持血容量及对症处理 n麻醉手术期间除了失血导致血容量减少外，麻醉 处理、麻醉方法、麻醉药物也明显产生血管扩张 ，导致有效血容量减少。需要进行补偿性扩容（ CEA)，依靠胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等 n例：70kg病人急性失血1000ml，约为20%的预 计全身血容量，所需5%葡萄糖、乳酸林格氏液或 5%白蛋白？ Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University n估计病人全身血容量 n测定术前病人的红细胞容量 n计算病人安全范围Hct30%红细胞容量 n计算病人从术前红细胞容积到安全Hct30%时， 红细胞容量的差值，得出允许失血量为上述 差值 麻醉手术期间允许失血量范围计算 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 举例说明麻醉手术期间输液量的计算： n例：70kg女性病人,术前无贫血（Hct 37 ）,无 凝血因子缺乏,术前禁食8h,麻醉手术时间4h,为中 等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血 量500ml,手术视野凝血状况无异常。该病人麻醉 手术期间补液为： n围术期生理需要量 n额外补充量 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 举例说明麻醉手术期间输液量的计算： n麻醉手术期间失血500ml,是否需要输血 n血管扩张补充量：57 mlkg n总计：该例麻醉手术期间总输液量约为2400 2500ml，其中晶体液1600ml，胶体液750 900ml Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 四、围术期体液治疗的麻醉管理 n影响平均动脉压（MAP）三个主要因素： n心肌收缩力 n前负荷 n后负荷 n欧姆定律:MAPCO X SVR+CVP Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 四、围术期体液治疗的麻醉管理 nStaring原理：通过心肌细胞本身初长度的变化而 引起的心肌收缩强度的改变 n临床麻醉处理首先维持正常范围的中心静脉压， 其次通过机体或血管活性药维持或增加CO,另外 酌情使用a受体激动药 Dept. of Anesthesiology, Hubei Medical UniversityDept. of Anesthesiology, Hubei Medical University 第二节 血 液 保 护 n意义:就是通过各种方法，保护和保存血液，防 止丢失，破坏和传染，并有计划地管理好、利用 好这一天然资源 n方法: n一、减少术中失血的方法 控制性降压 动脉阻断法 止凝血药物的应用 Dep