2014esc急性肺栓塞诊治指南-杜玉国_ppt课件

2014ESC急性肺栓塞诊治指南 干二科干二科 杜玉国杜玉国 急性肺栓塞治疗指南更新 n2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE ）诊断和治疗指南。 n2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。 n2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新 指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞 性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用， 可操作性强。 急性肺栓塞的自然病程 nAPE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形 成3-7天；10%患者死于APE症状出现后1小时。 n5-10% APE 表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障 碍或损伤的实验室证据。 n90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。 nO.5-5%的被治疗过的APE患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) n未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。 u基本概念 u易患因素 u诊断策略 u溶栓指征 u如何抗凝 u抗凝多长时间 u腔静脉滤器植入指征 u慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH） 2014ESC指南 European Heart J , 2014 基本概念 uu肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉是以各种栓子堵塞肺动脉 系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血 栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 uu肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源是指来源 于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的 临床和病理生理综合征。临床和病理生理综合征。 uu肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosispulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础 上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动 脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念基本概念 uu深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,DVT): thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等 血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 uu静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): venous thrombolism,VTE): PTE PTE 和和DVTDVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.VTE. 肺栓塞的临床表现 症状症状 确诊确诊 排除排除 呼吸困难呼吸困难 8080 59%59% 胸痛胸痛 5252 43%43% 胸骨下疼痛胸骨下疼痛 12% 8%12% 8% 咳嗽咳嗽 2020 25%25% 咯血咯血 1111 7%7% 晕厥晕厥 1919 11%11% 体征体征 确诊确诊 排除排除 呼吸加快呼吸加快 7070 68%68% 心动过速心动过速 2626 23%23% DVTDVT体征体征 2626 10%10% 发热发热 7 7 17%17% 面色苍白面色苍白 1111 9%9% 三联征的发生率不足20% 常规辅助检查常规辅助检查 n 动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结 果可以正常 n 血浆D-二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义, 其含量 50岁），代替 以往的标准500ug/L临界值，排除PE的可 能性由6.4升至29.7%，没有其他假阴性 的发现。 溶溶 栓栓 前前 溶溶 栓栓 后后 超声心动图 直接征象：右心系统栓子 间接征象： 1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊 断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰 , 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的 栓子以及右室负荷过重的征象。 A.右房右室增大，右室：左室 0.6，肺动脉内径增大，室间隔 运动异常 B.右室收缩功能降低 C.右室中段室壁运动减弱，节 段性运动异常 D.与病人的原发病有关 确确 诊诊 手手 段段 CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定 在英国基本上应用在英国基本上应用CTPACTPA诊断肺栓塞，对急性非诊断肺栓塞，对急性非 大面积肺栓塞可疑病例可列为首选大面积肺栓塞可疑病例可列为首选, ,并在就诊并在就诊24h24h 内完成。内完成。 CTPACTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞, ,而且还能观察到受累肺而且还能观察到受累肺 动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁 的关系的关系 , ,以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓 , ,心功心功 能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔 积液等。另外也有可能识别肺血管积液等。另外也有可能识别肺血管 堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 通气血流核素扫描 特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断 亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准 ” 敏感性98%,特异性95% 98% 它属于有创检查,应严格 掌握适应证。 CTPA可作栓塞的定量 分析,结果与临床严重程 度相关性好,诊断肺栓塞 的敏感性和特异性达 95%。 APE诊疗流程 临床可能性评分系统临床可能性评分系统 （WellsWells评分）评分） 变量 分值 易发因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100bpm 1.5 DVT临床症状 3 诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床可能性：低度临床可能性：低度6.0 6.0 急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 APE诊疗流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略1 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（PESI） 年龄551分 肿瘤1分 慢性心力衰竭/ 肺部疾病 1分 脉搏110次/分1分 收缩压 100mmHg 1分 动脉血氧饱和 度90% 1分 PE 治 疗 策 略 PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者 PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅 ，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持循环支持 右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素间羟胺或肾上腺素 ； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在500ml500ml内。内。 PE治疗：溶栓 u心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌 证，溶栓治疗是一线治疗。 u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 u对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 。 溶栓治疗时间窗 u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 或快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 或快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！ DVT溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量 为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 60120万U/d，持续4872 h，必要时持续5 7 d。 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 u 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 u 6个月内缺血性脑卒中 u 中枢神经系统损伤或肿瘤 u 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 u 近一月内胃肠道出血 u 已知的活动性出血 相对禁忌证 u 6个月内短暂性脑缺血发 作 u 口服抗凝药 u 妊娠或分娩1周内 u不能压迫的血管穿刺 u 创伤性心肺复苏 u 难治性高血压(收缩压 180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡 PE治疗：抗凝 u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发 栓塞事件。 u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。 抗凝治疗 u 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 u 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 u 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 u 常用的抗凝药物 u 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 u 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 u 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 更新：推荐新型口服抗凝药 近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有 效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。 新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服 抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B）。 利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加 群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（A）。 抗凝治疗 u普通肝素应用指征 u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝 素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这 些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代 谢）。 u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素 。 u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需 监测。 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首 剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继 之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝 素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（ APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通 常是1.5倍2.0倍）。 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次 （磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体重100 kg) DVT抗凝治疗 临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg） ，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎 用。 抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0 3.0）2天后再停用肝素。 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健 康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而 对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以 后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期 服用者INR宜维持在2.03.0之间。 抗凝治疗时程 u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 个月。 u如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓 栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压 力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形 成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程 u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤 和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓 ）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决 定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监 测的患者建议长期抗凝治疗。 u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治 疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 下腔静脉滤器植入适应证 u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导 管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或 肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此 安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成 。 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理 指南解读 最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发 因素 体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7 倍。输血和促红细胞生成素的增加也会 增加VTE风险。儿童PE通常和深静脉血 栓有关。严重慢性疾病和中心静脉系变 化都可能触发PE。 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理 指南解读 亚段肺栓塞 CTA检查可以确诊段或者近端血栓的PE 。另一方面，亚段PE的CT血管