(临床超声治疗学课件）05超声消融子宫肌层良性病变

超声消融子宫肌层良性病变超声消融子宫肌层良性病变 子宫肌瘤、子宫腺肌病子宫肌瘤、子宫腺肌病 Ultrasound Ablation for Uterine Fibroids Ultrasound Ablation for Uterine Fibroids 30%经期大量出血。 下腹包块 压迫症状：下腹坠胀、腰酸背痛、尿频、 便秘等 鉴别症状鉴别症状子宫不规则出血 不是子宫肌瘤的特异症状，应除外子宫内膜病变不是子宫肌瘤的特异症状，应除外子宫内膜病变 三、 诊断 pB超 子宫增大，形态不规则，子宫内 见低到中等回声占位。 p彩色多普勒超声 子宫肌瘤一般表现为 舒张期低速、高阻血流。 三、 诊断 p核磁共振成像 子宫肌瘤MRI表现为长T1、长T2，均为低信 号，子宫肌瘤T1加权像信号与子宫肌层类似 ，不易区分界线；T2加权像上，子宫肌瘤信 号常低于子宫肌层，也有的肌瘤信号等、高 于子宫肌层。 三、 诊断 T2WI 三、 诊断 p鉴别诊断 p子宫腺肌病 p子宫肉瘤 p卵巢肿瘤 三、 诊断 Fig. 1.Leiomyosarcoma in 64-year-old woman presenting with uterine mass. Sagittal T2-weighted MR image (TR/TE, 4000/105; echo train, 8) shows large mass of mixed signal intensity replacing uterus. High-signal-intensity pockets are scattered throughout mass and coalesce anteriorly. Balloon catheter is present in urinary bladder. Fig. 5.34-year-old woman with atypical uterine leiomyosarcoma. Sagittal T2-weighted MR image (TR/TE, 4000/100; echo train, 8) shows large mass with single central area of high signal intensity. Appearance of leiomyosarcoma resembles benign leiomyoma undergoing hyaline degeneration. Nabothian follicles (arrow) are noted in cervix. 纤维瘤纤维瘤 Fibroma (a) Sagittal T2-weighted image shows a hypointensesolid mass (arrows). (b) Unenhanced and contrast-enhanced (c) fat-suppressed T1-weighted images show weak enhancement of the mass (arrows) compared with that of the uterine myometrium . No vascular signal void is seen between the uterus and the mass. 四、传统治疗 p期待疗法：子宫80% l副作用:栓塞后综合征(发热,腹痛) l并发症:盆腔感染、闭经、其他脏 器血管误栓 l死亡（文献报道 0.3 ） （附）子宫动脉栓（附）子宫动脉栓(UAE(UAE） 介入治疗介入治疗 五、超声消融 (1) 有子宫肌瘤的相关症状或影响，渴望得到治疗 (2) 要求保留子宫 (3) 治疗系统机载超声可以显示的肌瘤 (4) 声通道上无骨骼及固定含气脏器的肌瘤 （一）适用范围 （二）禁忌症 p严重内科疾病； p胶原结缔组织疾病及下腹部放疗史； p盆腔或生殖道急性感染； p宫颈、卵巢等妇科非良性病变； p肌瘤肉瘤变； p声通道上有异物植入； p不能俯卧1小时者 五、超声消融 p单独超声消融 p内分泌+超声消融 p超声消融+内分泌 p内分泌+超声消融+内分泌 五、超声消融 （三）临床方案 p目的：改变组织声环境，有利于超声能量沉积 p方法： 消融前内分泌治疗 减少肌瘤血供、缩小肌瘤体积 消融中缩宫素应用 实时减少肌瘤血供 五、超声消融 （四）辅助治疗方法 肠道准备 清除肠道内的食物和粪便残渣，减少肠 道内的气体以保护肠道、暴露声窗。 包括：饮食准备、导泻、清洁灌肠 以及肠道推挤 皮肤准备 下腹部备皮、脱脂、脱气 留置尿管 控制膀胱内的液体量，以改善声通道 五、超声消融 （五）声通道准备 控制系统设置 水处理系统设置 检查功率源功率输出 运动系统调节 五、超声消融 （六）仪器参数设置与调节 25 目的：消除患者紧张、焦虑情绪 病人能耐受不愉快的治疗过程，并能对语言 和轻触摸刺激作出合适的反应，同时保持足 够的心肺功能。 药物：芬太尼 （镇痛） 咪唑安定（镇静和遗忘） 给药方式：静脉 五、超声消融 （七）病人反应控制-镇静镇痛的实施 26 镇静深度（ramsy评分） 五、超声消融 p1级 个别患者焦虑不安 p2级 清醒，安静合作 p3级 安静入睡，仅对指令有反应 p4级 入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声觉反应 灵敏 p5级 入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝 p6级 深睡或意识消失，处于麻醉的状态 （七）病人反应控制-镇静镇痛的实施 1、定位与监控 消融前确定肌瘤的位置，周边毗邻关系，确定 声通道上无含气脏器和骨骼，必要时使用声窗 推挤装置推挤肠道和调整超声波入射角改善声 通道 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间 关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内 五、超声消融 （八）超声消融过程 1、定位与监控 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间 关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内 监控矢状位（90），显示膀胱、子宫、子宫 内膜、肠道 五、超声消融 （八）超声消融过程 2、计划治疗范围 肌瘤的治疗原则是瘤内治疗 肌瘤完全覆盖的焦点分布范围如下： 距肌瘤的上下（头足）、左右边界510mm 距内膜15mm 距肌瘤深面（骶骨侧）边界10mm 距肌瘤浅面（腹壁侧）边界10mm （焦点至骶骨表面的距离必须大于15mm） 由点线面组合方式覆盖肿瘤 五、超声消融 （七）超声消融过程 3、剂量调节 依据：病人的耐受性和靶区灰度变化 调节内容：功率、照射时间、冷却时间 试探剂量：功率350400W，照射1秒 剂量参数：功率 剂量投放强度 总照射时间 五、超声消融 （七）超声消融过程 4、停止治疗标准（有效剂量投放标准） 扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区 整体灰度增加，需要结合剂量参数达到计划治 疗剂量时可停止治疗 五、超声消融 （七）超声消融过程 1、局部降温 2、观察生命体征2小时 3、观察腹部体征、排尿排便情况 4、观察会阴部和双下肢有无疼痛、感觉和运动障碍 5、预防感染 6、饮食：治疗后224小时可进流质饮食；24小时后无 异常可逐步恢复正常饮食 7、给予护理、避孕等指导 五、超声消融 （八）治疗后处理 超声消融治疗的副作用少见，一般不需要处 理，但要提高警惕、积极预防、严密观察 ，需要处理时积极处理。 五、超声消融 （九）可能的副反应的预防和处理 （1）发热 （2）皮肤毒性 （3）下肢疼痛 （4）腹膜刺激征 （5）骶尾部和/或臀部疼痛 （6）肠道损伤和穿孔 （7）肌瘤排出 （8）其他：治疗区胀痛、便秘、血尿、膀胱刺 激感、尿潴留、阴道分泌物异常、第一次月经 量增多、继发感染等 五、超声消融 （九）相关副反应 治疗后1月内超声造影或增强MRI测定肌瘤消 融范围 消融后3、6、12、18、24个月影像学随访肌 瘤体积变化 3月缩小4550，6月缩小60左右， 84%的患者治疗后6月肌瘤缩小超过50 五、超声消融 （十）随访和转归 五、超声消融 （十）随访和转归 治疗后10个月 治疗前治疗后即刻 五、超声消融 超声消融后10月超声消融后4.5月 pre- HIFU 14 d post-HIFU 超声消融后2周 治疗前 五、超声消融 Before1mo3ms 7ms 子宫肌瘤逐渐缩小、消失 五、超声消融 The submucous fibroid has expulsed at 4 weeks after ablation 粘膜下肌瘤治疗后排出 五、超声消融 第二节 子宫腺肌病的 超声消融治疗 1、定义 2、病理 3、发病机理 4、诊断和鉴别诊断 （临床表现、影像学） 5、治疗现状 6、超声消融治疗 pp子宫腺肌病子宫腺肌病 ( adenomyosis )( adenomyosis ) 指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层 一、 定义 子宫内膜异位症子宫内膜异位症( endometrisis )( endometrisis ) 指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔 被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位 约15%40%的子宫腺肌病与子宫内膜异位症同 时存在，而易与周围组织发生粘连. Endometriotic nodules were observed on the ascending colon (B), pp大体观大体观 p镜检：肌层内有岛状分布 的子宫内膜腺体与间质. 二、病理 弥漫型 局限型 对称型 非对称型 n子宫腺肌病 肌壁中粗厚的肌纤维带和微腺腔，腔中可见 陈旧血液. p 病因不明，基底层内膜细胞增生、 侵入到肌层间质的结果 p 理论 遗传 损伤 高雌激素血症 病毒感染 三、发病机理 p 子宫肌层内异位病灶来源于子宫内膜 基底层，故对激素类药物缺乏反应. p 月经期病灶内异位子宫内膜水肿、出 血刺激子宫肌壁痉挛性收缩. 三、发病机理 n子宫均匀增大，一般小于12孕周大小 n经量增多、经期延长、排卵期出血 n继发性、渐进性、痉挛性痛经 n间断性腹部疼痛、性交痛、性欲减退 n不孕. 四、诊断 p临床表现 PP 痛经痛经（DysmenorrheaDysmenorrhea） 指月经期疼痛，常呈痉挛性，集中在下腹 部，其他症状包括头痛、乏力、头晕、恶 心、呕吐、腹泻、腹胀、腰腿痛. 妨碍正常活动，需要药物治疗（OTC或处 方药）的痛性月经. 四、诊断 pp超声影像特征超声影像特征 子宫均匀增大，轮廓尚清楚. 子宫肌层不对称增厚，回声不均. 子宫内膜线稍弯曲，或无改变. 子宫肌层有时可见大小不等的无回声区. 四、诊断 Andreotti RF.The Sonographic Diagnosis of Adenomyosis. Ultrasound Quarterly.2005 a.子宫后壁肌层回声不均质，包括低 回声的肥大的平滑肌和高回声的异位 子宫内膜岛和低回声的线状条纹 Hypoechoic linear b.子宫肌层回声不均质，子宫内膜和 肌层连接处可见一囊性区域，为扩大 的子宫内膜岛或出血灶 Dilated gland or hemorrhagic focus 四、诊断 PPMRIMRI影像特征影像特征（T2加权像） 内膜为高信号，其周围围绕低信号的结合 带，局灶性或弥漫性增宽. 结合带的厚度12mm，且结合带为高低不 等的信号 病灶内出血时可见到大小不等的高信号 无明确边界 可见线状高信号条纹 四、诊断 PPMRIMRI影像特征影像特征（T1加权像） 局灶的高信号 四、诊断 弥漫性子宫腺肌病 ：结合带明显增宽，病灶内散在斑点状高信号。 A captured from Ascher SM. Benign myometrial conditions: leiomyomas and adenomyosis.Top Magn Reson Imaging. 2003 Aug;14(4):281-304. T2加权像 四、诊断 结合带增宽，病灶边界不清，内见到大小不等的高信号 T2WIT1WI 四、诊断 经阴道超声显示为子宫后壁42mm38mm不均质回 声实性包块，有包膜，提示子宫肌瘤。 局限型子宫腺肌病 ： T1、T2加权像，病灶 内散在斑点状高信号 PP鉴别诊断鉴别诊断 -与子宫肌瘤鉴别与子宫肌瘤鉴别 四、诊断 lUterine fibroid appears as sharply marginated, low-signal-intensity masses relative to the myometrium (A); lThe diagnostic criteria to diagnose adenomyosis is focal or diffuse widening of the low-signal-intensity junctional zone was greater than 12 mm or an ill-defined, low-signal-intensity myometrial mass (B). PP与子宫肌瘤鉴别与子宫肌瘤鉴别 四、诊断 n n 药物治疗：尚无根治的有效药物药物治疗：尚无根治的有效药物 00非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 00GnRHaGnRHa可缓解疼痛、致子宫缩小，但停药后可缓解疼痛、致子宫缩小，但停药后 症状复现、子宫增大症状复现、子宫增大 n n 手术治疗：手术治疗： 00子宫切除术子宫切除术 00病灶切除术病灶切除术 00骶前神经切除术骶前神经切除术 五、传统治疗 n改善症状（痛经和/或月经量多） 六、超声消融 （一）治疗目的 n选择性消融部分子宫内膜异位病灶. n使病灶范围减少. n异位的子宫内膜功能丧失. （二）治疗原理 有症状的子宫腺肌病 单层子宫壁厚度30mm 声通道上无骨骼及固定含气脏器遮挡 六、超声消融 （三）适用范围 局限于病灶内局限于病灶内 对称弥漫型：若前壁和后壁的厚度 超过30mm，前后壁均需要进行消融. 非对称弥漫型：仅消融厚度超过 30mm的子宫壁. 局限型：仅消融局部病灶. 六、超声消融 （四）治疗范围 治疗经过与子宫肌瘤相同，需要经过定位 、治疗前准备，在镇静镇痛及影像实时监 控下，点、线、面组合扫描完成治疗。 六、超声消融 （五）消融治疗过程 p 约90的患者可获得不同程度的症状缓解 ，其中94第一个月经周期即缓解，个别 病例需要3个月经周期 p需要注意合并盆腔子宫内膜异位症的患者 治疗后可能无明显的症状改善 六、超声消融 （六）临床转归 A 45-year-old women who underwent HIFU ablation for adenomyosis. 六、超声消融 Adenomyosis in a 36-year-old patient. (A). Pretreatment T2-weighted MR image shows a 5.1cm junctional zone. (B). Pretreatment T1-weighted contrast-enhanced MR image shows the perfused uterus. (C). Three months after treatment, T1-weighted contrast-enhanced MR image shows the width of junctional zone regressed by 21%. 六、超声消融 A focal adenomyosis in a 45-year-old patient. (A). Pretreatment T2-weighted MR image shows a 4.1cm junctional zone. (B). Posttreatment immediately, T1-weight