2015版心肺复苏指南解读 __王鹏程_ppt课件

2015 心 肺 复 苏 急诊科 王鹏程 概念：心搏骤停是指各种原因引起的心脏突然停 搏，也称猝死。心肺复苏就是针对这一临床上最危急的 状态所采取的一系列急救措施。 概 念 原因： 1、心脏本身的病变：以冠心病最为多见。 2、其他疾患或因素影响到心脏：如触电、溺水、某些中 毒、严重电解质与酸碱平衡失调、手术、治疗操作与麻醉 意外、脑源性、肺源性等。 原因 临 床 表 现 临床表现： 1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐； 2.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失； 3.自主呼吸在挣扎1-2次后随即停止； 4.测不到血压、听不到心音； 5.瞳孔散大，对光反射消失。 心电图表现 心电图表现 心室停顿 无脉性电活动 心室颤动 无脉性室速 目录 简介 l 在整个 2015 版国际复苏 联络委员会（ILCOR）证 据评估流程和 2015指 南更新编写过程中，参 与人员均严格遵照 AHA 有关利益冲突的申报要求 。AHA 的工作人员审理 了 1000 多份利益冲突申 报表，所有的指南编 写组主席和至少 50% 的 编写组成员都被要求不能 涉及任何相关利益冲突。 简 介 n 总的来说： n 复苏学的证据水平和建议级别都较低，2015 版 的所有建议中仅 1%（315 条建议中有 3 条）基于最 高证据水平 (LOE A)，仅 25% 的建议（315 条建议 中有 78 条）被认定为 1 级（强建议）。2015指南 更新中的大部分建议 (69%) 都只有最低证据水平 的支持（LOE C-LD 或 C-EO），将近一半（315 条 建议中有 144 条，45%）被定为 2b 级（弱建议）。 简 介 l 2015（更新）：建议对生存链进行划分（图 4），把在院内和 院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不 同途径。 l 理由： l 不论骤停在何处发生，所有心脏骤停后患者的治疗护理都会汇集到院内 ，一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治。而在汇集到院内之前，这两种 情况所需要的架构和流程两大元素大不相同。 l 院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须 识别出心脏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤（即：公共场所除颤 ，PAD），直到接受过紧急医疗服务 (EMS) 培训的专业团队接手后，将患者 转移到急诊室和/ 或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续 救治。 l 院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统（例如快速反应或早期预警 系统）来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停，患者依赖于医疗机构各个部门 和服务间的顺畅沟通，以及由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师 等组成的多学科团队。 生 存 链 生 存 链 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、 快速反应小组和紧急医疗团队系统 l 2015（更新）： l对于成年患者，快速反应小组(RRT)或紧急医疗团队 (MET)系统能够有效减少心脏骤停的发生，尤其在普 通病房效果明显。 l成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。 l 2010（旧）： 尽管证据存在矛盾，专家共识建议系统 性识别有心脏骤停风险的患者，为这类患者建立有条 理的反应系统，并评估患者预后以持续加强质量改进 。 复 苏 团 队 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、 快速反应小组和紧急医疗团队系统 l 理由： l对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组或紧急医疗团队 提供早期干预，从而预防院内心脏骤停。 l这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。 l通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫这类小 组来到患者病床前。 l小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物。 l接受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度，尽管 证据还在不断更新。 复 苏 团 队 l 2015（重申 2010 版的建议）：复苏系统应对急救系统建立持续性评 估和改进。 l 2015（重申2010版的建议）：院外心脏骤停复苏方法的地区化可以通 过使用心肺复苏中心来实现。 l 能进行 7天 24小时经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)，每年有足够案例量的目标温度管理，且坚持持续质量改进 ，包括衡量、基准确定、反馈和程序改良。 复苏团队 利用社会媒体呼叫施救者 2015（更新）：对社区来说，利用社会媒体技术，帮助在 院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能 力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的 生 存 链 成功与失败回到基础 1、较差质量的胸外按压 2、急救反应时间过长 3、没有旁观者进行CPR 分 析 原 因 成功率 美国全国平均心肺复苏成功率7-8%； 美国个别大城市可以到达50%； 西雅图现场抢救成功率达到60%，复苏成功出院率30%。 中国好地区的论文报道不超过3%，北京几年前报道2.8% ,去 年杭州报道 3.2%。 心肺复苏 2015版心肺复苏内容 基础生命支持(BLS) 高级生命支持（ACLS） 持续生命支持 心肺复苏 基础生命支持 识别 胸外按压 开放气道 通气 除颤 心肺复苏 识 别 安全 意识 重拍轻呼 启动应急救援系统，呼救、拿除颤仪(或AED)， 打急救电话（施救者可以不离开患者直接呼救） 。 识 别 5-10秒内同时判断呼吸和脉搏 在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸运动情况。 专业救援者10s内 识 别 识 别 调度员识别濒死喘息（新） l 调度员应询问患者是否失去反应， 调度员应指导识别有无呼吸， 调度员应指导识别濒死呼吸， 如果患者无反应、无呼吸，施救者应假设患者发生心 脏骤停。 识 别 2015(新)： 明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以在调 度员的指导下提供只有胸外按压的CPR，直到受害者被 专业抢救者接管。（国外） 对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者实施 按压的同时给予人工呼吸。 国内？ 基础生命支持 CPR核心操作顺序（2010-2015） l CAB l C 胸外按压 l A 开放气道 l B 人工呼吸 l *2015：CAB（心脏骤停） l ABC（窒息性、新生儿） 基础生命支持 标准闭胸式胸外按压效力 脑灌注：30-40% 心灌注：10-30% 基础生命支持 定位方法: 胸骨下半段 两乳头连线的中点 按压姿势： 双臂伸直，双手掌根重叠，垂直下压、以髋关节为支撑 点，背部用力。膝盖要紧贴患者胸壁（2013年共识）。 基础生命支持 胸外按压速率：100至120次/分钟（2015新） 2015（更新）：以100次/分120次/分的频率进行胸外按 压。 2010（旧）： 以每分钟至少100次的频率进行胸外按压。 100次/分。 理由： 一项研究表明，当按压速率超过 120 次每分钟时 ，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。 100 到 119 次每分钟时，按压深度不足的情况 约占 35%。 120 到 139 次每分钟时，按压深度不足的情况 占到 50%。 超过 140 次每分钟时，按压深度不足的比例达 到 70%。 基础生命支持 胸外按压的深度的变化(2015新) 5cm-6cm 2010（旧）：成人胸骨下陷的深度至少5cm 5cm 2015（新）：成人胸骨下陷的深度5cm6cm 理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏 来产生血流，进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气 。 基础生命支持 充分回弹无留置按压 胸骨下陷后要让胸廓完全回弹（20102015） 压下和松开的时间1：1。 施救者必须避免按压间歇依靠在患者胸上。（2015） （做到骨肉分离、皮相连） 基础生命支持 2013共识-2015指南 建议使用脚垫，交换不局限于2分钟 未经培训或不愿/无法实施口对口通气的目击者可进行单 纯胸外按压 经过培训的专业人员和非专业人员(有意愿）仍然要给予 伴随人工呼吸的CPR 基础生命支持 尽量减少胸外按压的中断次数（2010-2015） l 2015（重申 2010 版的建议）：施救者应尽可能减少胸外 按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次 数。 l 2015（更新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤 停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按 压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少 60%。最 好80%。 基础生命支持 监 测 冠脉灌注压CPP CPP=29mmHg死亡; CPP=133mmHg存活 基础生命支持 监 测要求ETCO2在35-40mmHg 基础生命支持 A (airway) 畅通呼吸道 将病人放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位，病人头、颈、躯干 平直无扭曲，双手放于躯干两侧。 基础生命支持 仰头抬颏法 托下颌法托下颌法 B 人工呼吸 （2013共识-2015指南） 避免过度通气，只需最小胸廓起伏。 （潮气量400600ml） 初级气道：呼吸速率10-12次/分，即5-6秒给予 1次通气 高级气道：呼吸速率10次/分，即6秒给 予1次通气 基础生命支持 球囊面罩 体位：仰卧、头后仰体位 ，抢救者位于患者头顶端 手法：EC手法固定面罩 高级生命支持 先给予电击还是先进行心肺复苏 l 2015（更新）： 当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停 ，应尽快使用除颤器。（早除颤） 若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即 取得 AED 时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时 候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用 后尽快尝试进行除颤。 基础生命支持 除 颤 除颤后VF终止5秒为除颤成功 首次除颤成功率：90以上（双相波） 如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的 另一次电击可能获益更大 除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR 基础生命支持 VF/无脉VT 除颤 双相波除颤器 使用厂商推荐的能量（120200J）以终止VF（I，证据B）。在有效能量 范围不清楚时，则使用最大可用能量（b，证据C）。第2次以后的除颤 能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，证据B ） 单相波除颤器 开始的能量选择360J，随后也应选择该能量。VF终止后复发，则使用先 前终止VF的能量 儿童：首次2焦/公斤体重 第二次 4焦/公斤体重 基础生命支持 VF/无脉VT 药物治疗 在至少1次除颤和2分钟CPR后，若仍有VF/无脉VT， 可给予肾上腺素，主要目的是增加CPR时的心肌血流 量，改善ROSC。若除颤后恢复了灌注心律，避免予 以肾上腺素 对CPR、除颤无反应的VF/VT，应考虑使用胺碘酮（ b，证据B） 没有胺碘酮时，考虑使用利多卡因 基础生命支持 高质量心肺复苏 1、按压频率100次-120次/分。 （快快按） 2、成人按压深度为5-6cm。 （用力按） 3、保证每次按压后胸部充分回弹。（无残留） 4、尽可能减少胸外按压的中断。 （少中断） 5、避免过度通气 （防过度） 6、勤交换（2分钟） （勤交换） 7、早除颤 （早除颤） 基础生命支持 以团队形式实施心肺复苏：基本原则 l2015（更新）： l 对于医护人员，2015指南更新使得应急 反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医 护人员的临床环境（图 5）。 基础生命支持 基础生命支持 基础生命支持 高级生命支持（ACLS） advanced cardiac life support 高级生命支持 目的：进一步生命支持，恢复心肺自主功能。 措施包括以下几个方面： 继续人工CPR，维持心肺功能； 气管插管、人工呼吸器等辅助器械维持心肺功能； 迅速建立静脉输液通道、药物的应用； 心电监测与血液动力学监测；除颤与起搏等。 高级生命支持 氧 供 给予纯氧（心肺复苏时） 氧和血红蛋白饱和度保持在9499%，非100%。（复苏 成功后） 高级生命支持 气管插管 中断按压时间不超过10s。 确认气管导管位置： 临床评价：双侧胸廓有无对称起伏。 双侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称。 上腹部听诊不应该呼吸音。 呼吸CO2监测或者食管探测 高级生命支持 持续生命支持 prolonged life support 持续生命支持 持续生命支持 包括防治引起心脏骤停的原发疾患，维护 心、肺、肾的功能，防治脑水肿，维持水、 电解质和酸碱平衡，及防治感染等。 以防治脑缺氧和脑水肿最为重要，即脑复 苏，它是心肺复苏最后成败的关键。 持续生命支持 目标温度管理 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即 对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应 采用TTM，目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间 ，并至少维持24 小时。 持续生命支持 复苏后的血流动力学目标 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收 缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 收缩动脉压100mmHg 上限没有报道。 持续生命支持 冠脉再灌注 l 2015（更新）： 若入院前可采用溶栓治疗 STEMI，或可 直接转入 PCI 中心，则倾向于采取入院前分诊，或直接 转入 PCI 中心，因为这样可以略为相对减少颅内出血的 发生。但是，没有证据表明，这两种方式哪一种疗法更能 减少死亡率。 l 2015（更新）： 成人患者若在急诊科出现 STEMI，而医 院不能进行 PCI，那么我们建议不接受溶栓治疗，立即从 最初的机构转移到 PCI 中心，而不应在最初的医院先立 即接受溶栓治疗，仅在心肌缺血需要 PCI 时才转移。