2015-3-2-心内科讲课-高血压病的治疗进展 - 周宪梁副本ppt课件

内二科内二科 陈英陈英 高血压病的治疗进展 讲课要点 高血压病的流行现状及其危害 简单介绍 非药物治疗（包括心理治疗） 掌握 降压药物治疗 熟炼掌握，非常重要，天天要用 手术治疗（肾交感神经消融术） 了解一下进展 难治性高血压的原因及其治疗对策 熟悉常见原因及治疗方法 总结与展望 深度思考并融汇贯通 心脑血管病十大危险因素心脑血管病十大危险因素 （FraminghamFramingham研究研究) ) 高血压高血压 高血脂高血脂 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 膳食不平衡膳食不平衡 缺乏体力活动缺乏体力活动 精神压力大精神压力大 年龄年龄 性别性别 不稳定斑块 危险因素 脑梗死心肌梗死外周动脉疾病 血 管 事 件 破裂血栓形成 心肌梗塞 动脉粥样硬化 左心室肥大 冠心病 心肌缺血 冠状动脉栓塞 心力衰竭 心室扩张 左室重构 心律失常和 存活心肌减少 终末期 心脏病 高血压高血压心血管事件的心血管事件的导火线导火线 心血管疾病的危险因素 危险因素(高血压、 高脂血症、糖尿病等) 心肌梗死 脑中风 肾功能衰竭 严重肢体缺血 Plaque rupture Platelet adhesion Platelet activation Partially occlusive arterial thrombosis 82 (supl II): 30-46. CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI 肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA 非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS 高血压及其并发症 冠心病 外周血 管病 肾脏病 脑卒中 心力衰竭 高血压 全世界每年大约有数百万人死于全世界每年大约有数百万人死于 猝死，其中大部分为四五十岁、人称猝死，其中大部分为四五十岁、人称 “ “白白（领）（领）骨骨（干）（干）精精（英）（英）” ”的中年的中年 男性男性 ，而急性心肌梗死是罪魁祸首。，而急性心肌梗死是罪魁祸首。 中国人群高血压患病率（） 年年龄 样本数高血压患病率 （%） 195915 500,000 5.1 198015 4,000,000 7.7 199115 900,00012.6 200218 150,00018.8 全球高血压状况 (WHO) 全球6亿高血压患者 (中国1.6亿) 5亿 需要立即干预 (中国1.4亿) 710 万 人由于高血压而过早死亡 62 % 脑血管病，49 % 缺血性心脏病 的血压分布在目标值之下 (SBP 115 mmHg140mmHg) 490万 死于吸烟的后果 260万死于超重或肥胖的后果 440万死于总胆固醇水平升高的后果 710万死于血压升高的后果 2005年全球死亡原因 缺血性心脏病 4.00 2.00 1.00 0.50 708090 100 110 相对危险 舒张压（mmHg） 0.25 出血性脑卒中 4.00 2.00 1.00 0.50 110120130 140 150 160 170 相对危险 收缩压（mmHg） 0.25 8.00 缺血性脑卒中 4.00 2.00 1.00 0.50 110120 相对危险 收缩压（mmHg） 0.25 8.00 130 140 150 160 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较 危险因素相对危险归因危险 高血压3.136.1 吸烟1.48.5 肥胖1.44.2 高胆固醇1.53.2 糖尿病1.22.1 中国高血压知晓率、治疗率和控制率（） 知晓率 治疗率 控制率* 199126.3 17.14.1 200230.2 24.76.1 美国200070 5934 高血压控制率低的原因 人群高血压知晓率30%-即70%不知晓 人群高血压治疗率25%-即75%不正规治 疗 人群健康意识差；缺乏对高血压的认识 经济条件限制； 治疗方法不当; 血压监测缺失或不规范 高血压治疗基本概念 降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维 持药 降压治疗的益处 脑卒中 40 % 冠心病 15 % 总血管事件 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验 表明： SBP 10 mmHg / DBP 5 mmHg 非药物治疗是基础非药物治疗是基础 合理膳食合理膳食 控制体重控制体重 体育锻炼体育锻炼 戒烟戒酒戒烟戒酒 平衡心理平衡心理 良好生活方式对健康的益处 资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005 收 缩 压 下 降 限制饮酒规律运动合理膳食减肥（10kg） 2-4mmHg 2-8mmHg 4-9mmHg 8-14mmHg 5-20mmHg 限盐 合理膳食：合理膳食： 限制盐罐子，限制盐罐子，6 6克盐克盐/ /日；日； 管好油瓶子，食用油管好油瓶子，食用油2525克克/ /日；日； 扩大粮袋子，谷类扩大粮袋子，谷类6 6两两-1-1斤斤/ /日，粗细搭配；日，粗细搭配； 丰富菜篮子，丰富菜篮子，500500克蔬菜水果克蔬菜水果/ /日；日； 迈开大步子，每日步行迈开大步子，每日步行3 3公里公里/ /日。日。 多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄 尽量不吃鱼翅、鲍鱼尽量不吃鱼翅、鲍鱼 喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐 每每100100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量 蛋黄一个 250毫克 猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75毫克 猪腰二两 368毫克 猪脑二两 3100毫克 鲢鱼二两 58毫克 蔬菜水果、豆腐 0毫克 猪肝二两 368毫克 牛奶 全脂40毫克 脱脂 4毫克 戒烟限酒戒烟限酒： 吸烟者要戒烟；吸烟者要戒烟； 要防止吸二手烟（被动吸烟）要防止吸二手烟（被动吸烟） 被动吸烟的对象：家里：家人被动吸烟的对象：家里：家人 单位：同事单位：同事 公共场所：别人公共场所：别人 孕妇：胎儿孕妇：胎儿 吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病 肺癌肺癌 心脑血管病（心梗、脑血栓等）心脑血管病（心梗、脑血栓等） 控烟中三类关键人群 医生/医务人员、教师 政府官员 企业家、总裁 医生首当其冲 限酒限酒： 中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联 酒风代表作风，酒量代表胆量酒风代表作风，酒量代表胆量 感情深，一口闷感情深，一口闷 感情浅，舔一舔感情浅，舔一舔 感情铁，喝出血感情铁，喝出血 。 这些说法是不可取的。这些说法是不可取的。 在基层改变起来很困难。在基层改变起来很困难。 要限量饮酒，适量少饮为好：要限量饮酒，适量少饮为好： 白酒白酒 1 1两两/ /日；红酒日；红酒 2 2两两/ /日；黄酒日；黄酒 半斤半斤/ /日；啤酒日；啤酒 1 1斤斤 “ “少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首” ”， “ “饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄” ”， 控制体重控制体重 BMIBMI（体重指数）（体重指数）= =体重体重( (公斤公斤)/)/身高身高( (米米) ) 2 2 88超重超重 BMI BMI 24 24 88肥胖肥胖 BMI BMI 28 28 腰围腰围 88男性男性: 2.6 : 2.6 尺尺 90cm 90cm 88女性女性: 2.4 : 2.4 尺尺 85cm 85cm 腰围：自肋缘下 和 髂前上嵴的中线 肥 胖 适量运动适量运动： 生命在于运动，运动要讲科学！生命在于运动，运动要讲科学！ 运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。 运动有三原则：有恒、有序、有度。运动有三原则：有恒、有序、有度。 要掌握三、五、七原则：要掌握三、五、七原则： 什么叫什么叫“ “三三” ”呢呢 一次一次3 3公里，公里，3030分钟以上；分钟以上； “ “五五” ”呢呢 一个星期最好运动一个星期最好运动5 5次；次； “ “七七” ”呢呢 就是运动到你的年龄加心跳等于就是运动到你的年龄加心跳等于170170。 可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车 、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。 作广播体操作广播体操 最简单的运动是步行最简单的运动是步行 ，尽量少开车或不开车，尽量少开车或不开车 高血压患者适合的运动类型 步行 慢跑 太级拳 游泳 骑车 心理健康心理健康 指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力 、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好 状态。状态。 主要包括如下特征：主要包括如下特征： 1.1.智力正常；智力正常； 2.2.情绪稳定；情绪稳定； 3.3.自我意识良好；自我意识良好； 4.4.思维与行为协调统一；思维与行为协调统一； 5.5.人际关系融洽；人际关系融洽； 6.6.社会适应能力良好。社会适应能力良好。 主要降压药物 1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等 2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等 3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等 4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰，雅 施达，蒙诺等 5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)： 科素亚，安博维，代文，美卡素等 6. 阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等 人类从未停止探索新降压药物的脚步人类从未停止探索新降压药物的脚步 European Heart Journal (2011) 32, 24992506 降压药发展史 1950 1960 1970 1980 1990 2007 利尿剂 -阻断剂 钙拮抗剂 -1-阻断剂 ACE 抑制剂 AT1受体阻断剂 (ARB) 直接肾素抑制剂 常用降压药物作用机制常用降压药物作用机制 Clinical and Experimental Hypertension. 2010;32:3542 血管紧缩素原 肾 素 肾脏 直接肾素抑制剂 -阻断剂 钙通道阻滞剂 利尿剂 血管紧缩素 血管紧缩素 血管紧张素受体阻断剂 AT1受体 动脉 利 尿 剂 有两类 噻嗪类（双氢克尿塞） 非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等） 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩 压增高，高血压合并心力衰竭 注意事项 1、平时应少吃过咸的食物 2、应用该类药物后部分患者出现血 钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注 意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁 、香蕉等。 利 尿 剂 注意事项： 3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不 会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天 剂量不要超过25mg。 4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使 用。 利 尿 剂 受体阻滞剂（BB） 受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到 以下三类: a 美托洛尔：倍他乐克 b 比索洛尔：康可、博苏 c 卡维地络：达利全、金络 适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率 较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失 常的患者。 受体阻滞剂（BB） 注意事项： 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到 这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很 慢或有传导阻滞的病人不宜使用。 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药 ，以免病情反弹 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）：）： 主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。主要通过扩张血管、降低外周血管阻力而发挥效应。 常用药物：心痛定（硝苯地平）常用药物：心痛定（硝苯地平） 10mg 10mg 3 3次次/ /日日 伲福达（硝苯地平缓释片）伲福达（硝苯地平缓释片） 20mg 20mg 2 2次次/ /日日 拜心同（硝苯地平控释片）拜心同（硝苯地平控释片） 30mg 30mg 1 1次次/ /日日 尼群地平尼群地平 10mg 210mg 2次次/ /日日 波依定波依定 10mg 110mg 1次次/ /日日 络活喜络活喜 5mg 15mg 1次次/ /日日 特点：降压迅速，作用稳定。特点：降压迅速，作用稳定。 适应症：适应症： 可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。 副作用：副作用： CaCa通道阻滞剂（通道阻滞剂（CCBCCB）可引起心率增快、面部潮红）可引起心率增快、面部潮红 、头痛、下肢水肿等。、头痛、下肢水肿等。 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 通过抑制通过抑制ACEACE使血管紧张素使血管紧张素生成减少，并抑生成减少，并抑 制缓激肽使缓激肽降解减少，而发挥降压作用。制缓激肽使缓激肽降解减少，而发挥降压作用。 主要药物主要药物 卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3)12.5mg 3次次/ /日日 依那普利（悦宁定）依那普利（悦宁定） 10mg 210mg 2次次/ /日日 西拉普利（一平舒）西拉普利（一平舒）2.5mg 12.5mg 1次次/ /日日 福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺） 10mg 10mg 1 1次次/ /日日 苯那普利（洛丁新）苯那普利（洛丁新） 10mg 10mg 1 1次次/ /日日 不良反应：干咳不良反应：干咳 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 适用于：不同程度高血压 尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏 功能受损的高血压患者，如心力衰 竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿 病肾病的高血压患者。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 注意事项： 1. 常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果 不能忍受，可以换用ARB. 2. 高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患 者不宜使用。 3. 肾功能不全的患者必须在医生的指导和监 测下使用。 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 通过阻断血管紧张素通过阻断血管紧张素受体发挥作用。受体发挥作用。 主要药物主要药物： 氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚） 50mg 150mg 1次次/ /日（海捷亚）日（海捷亚） 缬沙坦（代文）缬沙坦（代文） 80mg 180mg 1次次/ /日（复代文）日（复代文） 伊贝沙坦（安博维）伊贝沙坦（安博维） 150mg 1150mg 1次次/ /日（安博诺）日（安博诺） 替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素） 80mg 180mg 1次次/ /日（美嘉素）日（美嘉素） 特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应 适应症：适应症： 与与ACEIACEI类似，另还可用于类似，另还可用于ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者。的患者。 受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞, 对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、 血压下降。 代表药物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性） 、主动脉夹层。 副作用：体位性低血压及耐药性 阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺肥大的 患者以及有显著血脂、血糖异常的患者 注意事项： 第一次服用应在睡觉前，从小剂量 开始，服后上床休息 降压治疗的目的降压治疗的目的 降低血压，使血压降至正常范围降低血压，使血压降至正常范围 防止或减少心、脑血管及肾脏并发症防止或减少心、脑血管及肾脏并发症 降低病死率和病残率降低病死率和病残率 血压应该降到多少 ？ 一般人 140/90mmHg 老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg 理想血压 120/80mmHg 降压药物治疗原则降压药物治疗原则 1.1.平稳降压：平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次 2.2.保护靶器官：保护靶器官：保护心、脑、肾保护心、脑、肾 3.3.联合用药：联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 4.4.循序渐进：循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 5.5.坚持个体化：坚持个体化： 6.6.终生治疗：终生治疗： 降压治疗原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 增加降压效果，减少不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意 愿和长期承受力，选择适合患者的降 压药 小剂量开始，根据需要，逐步增量 使用每日给药1次，有效平稳控制24h 血压的长效药物，以有效控制晨峰血 压和夜间血压 何时应该开始服药 由医生全面检查病人，评估高血压危险程 度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决 定何时开始服药 心血管危险分层 血压(mmHg) 1级2级3级 SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素低危中危高危 II 12个危险因素中危中危很高危 III 3个危险因素高危高危很高危 或靶器官损害 IV 临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危 其它危险因素和病史 2010中国高血压防治指南 血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常 12080 正常高值 120-139 80-89 高血压: 14090 1级 (轻) 140-15990-99 2 级 (中) 160-179100-109 3 级 (重) 180110 单纯收缩期高血压 140 90 联合用药 联合用药 有2种方式 A 采取各药的按需剂量搭配（自己拼盘） 优点：可以调节品种和剂量 B 采用固定搭配的复方制剂（固定拼盘） 优点：服用方便 联合用药 联合用药方法A l利尿剂和阻滞剂 l 利尿剂和ACEI或ARB l CCB和阻滞剂 lCCB和ACEI或ARB l CCB和利尿剂 联合用药 联合用药方法B l海捷亚：科素亚+双氢 l安博诺：安博维+双氢 l 复代文：代文+双氢 l 北京降压0号 l珍菊降压片 l 复方降压片等等 “联合用药”的好处 为什么要联合治疗？ “团结抗敌” 优势互补 降低剂量 减少副作用 容易接受 敏感药物因人而异 Diuretics -blockers AT1-receptor blockers -blockers Calcium antagonists ACE inhibitors 合理的降压联合治疗方案 (ESH/ESC) A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； ：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂 确诊高血压 单药治疗联合治疗 血压160/100mmHg； 或低危患者 血压160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象： C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步 F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步 C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等第三步 2010中国高血压防治指南 高血压治疗流程 2014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要点更新要点 降压靶目标值 启动降压治疗界值 采用何种降压药物 进行起始治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 指南更新要点一指南更新要点一 In adults with hypertension , does initiating In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health at specific BP thresholds improve health outcomes?outcomes? -When to initiate drug treatment?-When to initiate drug treatment? 成人高血压患者， 在某一特定血压值启动 降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗? Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 何时启动降压治疗何时启动降压治疗 60岁的高血压患者，收缩压 150mmHg和/或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 年龄60岁的高血压患者无论其 是否合并糖尿病等并发症，只要收 缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 推荐建议推荐建议 对于对于 6060岁的患者收缩压（岁的患者收缩压（SBPSBP）控制在）控制在 140mmHg140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无，如患者耐受没有不良副反应，医生无 需停药将他们的血压调整至接近需停药将他们的血压调整至接近150mmHg150mmHg，能够，能够 改善患者的健康状况是目标。（专家观点）改善患者的健康状况是目标。（专家观点） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC8JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题第一次回答了起动降压治疗的界值问题 Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 指南更新要点二指南更新要点二 In adults with hypertension, does In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health goal lead to improvements in health outcomes?outcomes? -How low should you go?-How low should you go? 成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压 水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值 Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 血压治疗目标值指南推荐血压治疗目标值指南推荐 l 对于60岁的高血压患者， 降压靶目标值是收缩压 150mmHg和舒张压 90mmHg l 60岁的高血压患者的降压 靶目标值收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC8JNC8与与JNC7JNC7相比相比放宽降压目标放宽降压目标 值，简化的降压靶目标值易于临值，简化的降压靶目标值易于临 床操作床操作 从整体高血压患者群体而言从整体高血压患者群体而言 在血压降低的同时带来心脑获益在血压降低的同时带来心脑获益 对大于60岁的患者的血压目标值 定收缩压为150/90 mmHg； 对小于60岁者无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为140/90 mmHg。 目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 130/80mmHg。 JNC 7JNC 8 Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 指南更新要点三指南更新要点三 In adults with hypertension, do various In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes?on specific health outcomes? -How do you get there?-How do you get there? 对成人高血压患者，不同的降压药或药物 种类在改善特定临床预后方面是否有差异 ？ -高血压治疗起始用药 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 高血压起始用药指南推荐高血压起始用药指南推荐 n 对于非黑人的高血压群体（包括合 并糖尿病的高血压患者），指南推 荐起始用药包括ACEI类药物、ARB 类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及 噻嗪类利尿剂 n 对于黑人高血压群体（包括合并糖 尿病的高血压患者），推荐起始用 药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利 尿剂 5类减为4类， 类退出一线 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 治疗效果不好的可能原因 l 药物因素 l 治疗顺从性差 l 假性顽固性高血压 l 伴随不良因素 l 继发性高血压 继发性高血压原因分析继发性高血压原因分析 肥胖肥胖 阻塞性呼吸睡眠暂停阻塞性呼吸睡眠暂停 主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低）主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高、下肢低） 肾血管性高血压：肾血管性高血压： 动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良动脉硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良 原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生原发性醛固酮增多症：肾上腺腺瘤或增生 Liddle Liddle 综合征：上皮钠通道基因突变综合征：上皮钠通道基因突变 肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾肾实质高血压：慢性肾炎、多囊肾 其他原因：其他原因：嗜铬细胞瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤、甲亢、CushingsCushings病等病等 该减肥了 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（） 打鼾打鼾 特征：胖，脖子短特征：胖，脖子短 多导睡眠仪检查多导睡眠仪检查 呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。呼吸暂停：口鼻气流停止至少秒以上。 低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并低通气：呼吸气流量比正常下降以上，并 伴有氧饱和度下降。伴有氧饱和度下降。 （呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间（呼吸暂停次数低通气次数）睡眠时间 正常 正常 轻度 轻度 中度 中度 重度 重度 治疗：CPAP 睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气 主动脉缩窄 先天性主动脉缩窄先天性主动脉缩窄 继发性：大动脉炎累及降主动脉继发性：大动脉炎累及降主动脉 主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高主动脉缩窄：区域性高血压（上肢血压高 、下肢低）、下肢低） 主动脉缩窄 大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄+主动脉腔内成形 +支架置入术（Wallstent1460mm） 肾血管性高血压肾血管性高血压 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 大动脉炎大动脉炎 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 纤维肌性发育不良（纤维肌性发育不良（FMDFMD） 腹主动脉狭窄段由1.8mm扩张至5.6mm 腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg 腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄 腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg 大动脉炎累及主动脉 动脉硬化性肾动脉狭窄 肾动脉纤维肌性发育不良（FMD ） 肾动脉支架置入 原发性醛固酮增多症 概念： 简称原醛(primary aldosteronism，PA) 肾上腺皮质，肿瘤或增生，醛固酮异常分泌 ，导致水钠潴留，血容量 高血压、低（9-17%）或正常血钾 肾素及醛固酮水平 占继发性高血压的1020 肾上腺肾上腺 分泌激素种分泌激素种类类作用作用 皮皮 质质 球状球状带带 醛醛固固酮酮：盐盐皮皮质质激素激素 束状束状带带 皮皮质质醇：糖皮醇：糖皮质质激素激素 网状网状带带 皮皮质质醇：糖皮醇：糖皮质质激素激素 硫酸脱硫酸脱氢氢表雄表雄酮酮：雄激素：雄激素 1717雌二醇：雌二醇：雌激素雌激素 髓髓质质 肾肾上腺素上腺素 去甲去甲肾肾上腺素上腺素 原醛腺瘤 原醛增生 嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma) 起源于起源于肾上腺髓质肾上腺髓质、交感神经节交感神经节或其它部或其它部 位的嗜铬组织的肿瘤位的嗜铬组织的肿瘤 释放大量儿茶酚胺（释放大量儿茶酚胺（CACA） 包括：去甲肾上腺素（包括：去甲肾上腺素（NENE）、肾上腺素（）、肾上腺素（ E E）和多巴胺（）和多巴胺（DADA） 心跳快心跳快 出汗多出汗多 头痛剧烈头痛剧烈 血压高血压高 10%10%肿瘤：肿瘤：10%10%双侧，双侧， 10%10%异位，异位， 10%10%恶恶 性，性， 10%10%发生在儿童，发生在儿童， 10%10%有家族史有家族史 嗜铬细胞瘤 肾交感神经消融术 新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压 新治疗：去肾交感神经新治疗：