(课件)-胎心电子监护在临床的应用

胎心电子监护 在临床的应用 南京大学医学院附属 鼓楼医院妇产科 戴毅敏 2006年12月28日 戴毅敏南京鼓楼医院 背景知识 戴毅敏南京鼓楼医院 胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法 之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率 和死亡率上发挥了重要的作用。 胎心率的获得途径包括： 1、耳贴腹壁直接听取 2、听诊器 3、多谱勒超声听诊仪器 这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子 监护则不受宫缩干扰。 戴毅敏南京鼓楼医院 1958年美籍华裔Edward,Hon发表了著名的电 子胎心率评估一文，首次阐明并确立了用电 子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿 窒息评估的重要地位。以此为基础，随着胎心 电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心 拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相 对成熟的技术。 1968年，电子胎心率-产力监护仪 (cardiotocography) 在美国首次上市(HP)。 1978年, 计算机软件分析系统 戴毅敏南京鼓楼医院 胎心电子监护仪的组成 （1）信号检测部分 外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器 内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期 。 宫缩压力监测导管：囊球 （2）信号处理部分 （3）结果显示、记录部分 屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录 记录走纸速度：1，2，3cm/min 戴毅敏南京鼓楼医院 1、瞬时胎心率 “跳-跳”beat-beat时间，用60秒除 Eg: 心跳间隔时间0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入 ） 注意： （1）“跳-跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖 不平：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正 常氧合状态。 （2）与平均胎心率区别。 戴毅敏南京鼓楼医院 宫缩记录 宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg 外监护与实际的静止压有差别 宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮 助，如，肥胖者。（C级，专家意见） 戴毅敏南京鼓楼医院 讲座内容 EFM基本概念及相关应用 (cardiotocography) 二. 胎心监护相关试验 三.胎儿血氧饱和度测定的概念 四.牛津胎儿监护专家分析系统 戴毅敏南京鼓楼医院 A 胎心基线及相关应用 戴毅敏南京鼓楼医院 基线（basal heart line） 定义：在加速和/或减速之间， 不包括加速或减速的胎心。 基线的描述： 平均胎心率：eg: 128bpm 范围： 120130bpm 戴毅敏南京鼓楼医院 基线正常值 120-160bpm （在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降） 许多足月儿的胎心基线在110-160bpm 调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中 末到晚期才成熟。 多数文献认为： 足月/过期儿基线正常值：100-160bpm 早产儿：120-160 bpm 戴毅敏南京鼓楼医院 心动过速、过缓 心动过速（tachycardia） FHR160 bpm，持续10min以上 临床常见原因： 孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧 心动过缓（bradycardia） FHR120bpm，持续10min以上 临床常见原因： 先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重 戴毅敏南京鼓楼医院 胎儿心律失常 定义: 无宫缩时,FHR不规则或 持续超过160bpm/ 低于120bpm. 产前发生率: 超声下 2% 其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义 180/50%, 检查过程中) 发病机制不明: 室上速的占82.7% (Simpson,98) 持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99) 治疗: 1) 保守治疗-间断性 2) 药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮 预后:产后所有新生儿均易转化为窦性心率 应对这类新生儿常规进行心电图检查, 必要时治疗6-12m 戴毅敏南京鼓楼医院 胎儿心动过缓 病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长QTsyn. 先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循环中的自 身抗体有关(SS-A,SS-B) 诊断: FHR6次/分钟 是胎心监护重要的评估标准 标准：变异正常：5bpm 变异缺乏：5bpm 戴毅敏南京鼓楼医院 变异增加的原因 生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。 Eg：足月/过期儿变异明显； 早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异( 早产判定标准之一) 其他：缺氧、CA 增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、 呼吸、II程子宫收缩压迫 治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分 娩。 戴毅敏南京鼓楼医院 基线变异减少 原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧 处理：声刺/头皮刺激 缺氧者供氧后变异增加 戴毅敏南京鼓楼医院 基线变异缺乏 特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏 ，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正 常范围内也不应忽视。 原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影 响后胎儿睡眠不动 戴毅敏南京鼓楼医院 C 加速和减速 戴毅敏南京鼓楼医院 加速（acceleration） 定义:胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一 种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完 善。 是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是 胎儿缺氧早期的征兆 要求：高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（ 15X15） 戴毅敏南京鼓楼医院 减速(deceleration） 伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。 减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关 系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系 分为： 早减 延长减速 晚减 自发减速 可变减速 戴毅敏南京鼓楼医院 早期减速 良性、无害，临产后宫 口4-7cm时出现。 变异减速 V、U、W 晚期减速 子宫胎盘灌注不足 反复出现表示胎儿窘迫 单个出现，加速良好， 预后较好 戴毅敏南京鼓楼医院 1、早期减速（early deceleration,ED） 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减 速 特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（ 反射镜）：子宫收缩20sec内开始下降，30sec 到谷底，下降幅度15sec 胎心减少15bpm 特点：发生突然，深度各 异，恢复突然，与宫缩 无固定的关系。 戴毅敏南京鼓楼医院 变异减速 临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受 压、羊水过少 机制：脐带受压，迷走兴奋。 处理： 轻度VD常为放心图，变换体位观察 中度VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解 重度VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良 戴毅敏南京鼓楼医院 4、延长减速（prolonged deceleration） 非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅 度30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力 、化学感受器和迷走激活的结果。 常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉 后 通常预后良好 但有时羊水粪染几率增加 戴毅敏南京鼓楼医院 5、自发减速（spontaneous deceleration） 由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制 。 是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿 缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同 ，预后不良 发生率1.5-17%。 戴毅敏南京鼓楼医院 正弦型图（Sinusoidal Patterns) 1972年 Manseau 首次报道：中毒Rh同种 免疫胎儿的波状曲线不良图形 分类：、良性 、病理性 urphy 发现：约15%(230/1520)有良性正弦图,用镇静 剂可以出现 鉴别: STV / 加速 / 减速 / 时限 / 胎 动 戴毅敏南京鼓楼医院 二、胎心监护相关试验 戴毅敏南京鼓楼医院 1、无负荷试验（Non-Stress Test, NST ） 适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型 的NST图形是以32周以后的监护图为依据的 原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的 振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标 准。1976年开始应用，是一种廉价、方便 、安全、无创的产前筛查试验。 监护时间：20min/unit,若无反应则顺延 20min，甚至60min。 戴毅敏南京鼓楼医院 分类标准（ACOG ） 反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎 动，20min内有2次以上的加速（15X15） 可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。 反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善， 氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安 全的。 无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个 15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未 见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准 确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑 制药物的作用、先心畸形 戴毅敏南京鼓楼医院 NST改进方法 NST+VAS-T联合 延长监护时间：20-40-60-80 评分法 戴毅敏南京鼓楼医院 2、声刺试验 （Acoustic stimulation, AST，vibroacoustic, VAS ） 20世纪80年代开始应用人工喉 用途：无反应型NST 的试验，VAS-T后约70-82%的胎儿 出现反应性，进而替代OCT。33周后,胎动胎心率偶联出现 戴毅敏南京鼓楼医院 VAS 评估标准 反应型：VAS 5min内有2个以上的15X15 的加 速 无反应型：每5min一次，第三次声刺 5sec后仍没有合格的加速。 约17%的胎儿在2nd声刺后无加速 则：OCT常阳性/BPS低于4分 戴毅敏南京鼓楼医院 3、宫缩应激试验 催产素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT 对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密 切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎 儿的氧储备 方法： 0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10 min，持续40-60sec。 戴毅敏南京鼓楼医院 宫缩应激试验 中断试验的情况：宫缩过频：5次/10min以 上 2个LD/10min以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明 胎儿已经有抑制 子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以 上/频率在5次/10min以上。 处理方法： 停滴催产素、冲洗PG 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂 戴毅敏南京鼓楼医院 OCT解释结果 阳性：10min内有2次以上的宫缩伴LD 或监护期间子宫收缩50%以上有LD 阴性：无LD/VD 戴毅敏南京鼓楼医院 胎心评分法 胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损 情况，假阳性、假阴性率高。 评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括 ：基线率、变异、周期改变胎动etc.） 戴毅敏南京鼓楼医院 Fisher 评分法（1971年） 参数特点：更加具体的减速评分标准-减速与 基线变化同等重要 8-10分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好 5-7分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复CST 以明确诊断 30min,且符合其他标准,FHR下降不得超过100次漏跳. 记录时间3.0ms,若5.0,STV必须在其预期值的三次标准变化内且高变 化段内,每分钟需要至少有0.5次胎动. 不能停止监护的2种情况: 1,记录的最后1min内不能有心率下降出现 2,结束记录时没有信号损失或错误. 戴毅敏南京鼓楼医院 高变化 概念:胎儿心率变化,在这种变化中,六个连续1分 钟时段中的五个分钟变动范围超过32ms脉搏间隔 限定的阈值,并且平均分钟变动范围超出Sonicaid Fetal Care数据库中的孕龄的第一百分点 戴毅敏南京鼓楼医院 戴毅敏南京鼓楼医院 评分标准 戴毅敏南京鼓楼医院 评分标准 戴毅敏南京鼓楼医院 ACOG的指南(2004) 有死产高危因素的孕妇产前应该接受 NST,CST,BPS或改良的BPS检查 一般的检查开始时间为32-36周,如果有多个令 人异常担忧的高危因素存在时,可以提前至26- 28周开始. 根据临床需要,可以每周检查1-2次直至分娩.期 间一旦有母亲因素异常或胎儿活力异常,都应该 进行及时的复查,重新评估胎儿状况,而不管间 隔多长时间. 戴毅敏南京鼓楼医院 ACOG的指南(2004) NST异常或改良的BPS异常,只要没有禁忌应该进 行CST或完整的BPS检查,并根据检查结果,孕龄, 羊水情况,孕妇状况等进行处理 合并羊水过少者(2cm/AFI5 cm ),需要根据孕 龄,孕妇状况,羊水过少的程度,选择分娩或密切 的母儿监护 如果检查结果异常,也没有阴道分娩禁忌,应该 进行引产,并持续监护胎心和宫缩,一旦出现反 复的LD即有CS指征. 戴毅敏南京鼓楼医院 ACOG的指南(2004) 新近认为,产前监护检查正常不能够排除产时继 续监护. 已经证实,脐血流只对FGR者有好处.如果使用这 种检查,对分娩时间把握应该结合其他胎儿,及 孕妇自身状况的检查方法作出最后决定. 大脑中动脉血检测可以考虑作为一种产前监护 的研究方法 戴毅敏南京鼓楼医院 有效性安全性研究 (ACOG practice bulletin 2003) 常规EFM可以 显著减少：新生儿抽搐 没有影响：低Apgar评分、入室率、 围产儿死亡、脑瘫 3.增加：CS%、阴道手术助产率 4.在一对一护士陪伴分娩中： 间断胎心率听诊与连续EFM的效果一样 戴毅敏南京鼓楼医院 戴毅敏南京鼓楼医院 OOvcvBqTe!zUi0WTEojm07Nc-VlRLlm18roKcG#sxLZeyi&ho41A$kTtpzsJdzippXa+ncIdMsxJ7EW2qyiyLrSXwHSQfLpBs3ZHRKFC6VFzy4XqnYK(em8pgf1-ka9koHP9BoKqefo0N2#E(1Ammc)KvTW)RKZ-G9yoT+ty5WD%Eg-7eLrEjJgVTb1I0LNa!F$USa#bclIsr-W8rszueNe$Bt)3TneBFaPw4v#u#(39HEuhofTorWfiXuJzu0ayZ&d6a4nr6zxu2bPiMgFKTzTvw)McDi8YTH2$oQGs3YB+ru&4$GWHKxJoL55cZFlr&yalrp4k-UTFbL0v*7LSG!lmp*LA$KrZlLhx)(50NdvlxeVt)LmFzRPp(bCS- 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