2例不良事件根因分析_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 2例不良事件根因分析 护理部 案例1 7月某日凌晨0:33为患儿输注20%甘露醇60ml，输液时留置 针处无红肿，液体滴速40滴/分， 0:38巡视时，输液速度为30滴/分，脚背未见肿胀，当时 考虑孩子睡觉，与患儿家属沟通后，为避免孩子哭闹，未 重新穿刺并注意观察患儿脚背情况， 后来孩子母亲告知护士液体不滴，护士看过后，液体剩余 5ml，征求家属同意后拔针，当时患儿脚背略肿胀，没有 颜色变化，拔针后护理人员给予冰块冷敷。 次日晨，大夫查房后嘱给予硫酸镁外敷，脚背肿胀，穿刺 周围2*5cm皮肤变为紫红色，护士于8:20给予患儿硫酸镁 外敷。 后经烧伤科会诊，理疗、伤口换药2次/周、湿润烧伤膏外 用，持续50余天痊愈，家属索赔。 根因分析 v 护理人员因素：护理人员基础理论知识薄弱，评估血管意识较缺乏， 工作责任心淡薄，巡视不及时，药物外渗后处理措施不得当。 v 药物因素：20%甘露醇为高渗药物，药物外渗原因中药物因素占很主 要的地位。而药物的PH值、渗透压、药物浓度均可成为发生药物外渗 的原因。 v 患儿因素：患儿较胖，可见的血管相对较少，血管充盈不足，静脉压 低，血管细，静脉穿刺时回血慢或不见回血，穿刺难度大，再加上患 儿年龄小，易动等因素也是药液发生外渗的重要原因。 整改措施 v 加强护理人员培训 v 专科知识培训 掌握药物的相关知识：高渗药物刺激性的分类，区 分强刺激性与一般方法；药物外渗的相关因素；药物外渗的预防 及处理；留置针留置时间观察。 v 专业技能培训 合理选择血管：长期应用高渗药物患者，应建立系 统的静脉使用计划，注意保护静脉；一般选用前臂静脉或远离关节 23 cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小血管，应避开肌腱、 神经、关节部位；外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管或外周 深静脉置管，以杜绝药物外渗。 整改措施 v 落实工作制度 v 健康教育制度化：应用高渗液体等特殊药物要注意强化 健康教育，加强护理人员健康教育意识，重视健康教育作 用；增强巡视力度，对滴注高渗液体患者加强巡视力度 ，及时查看检查注射部位有无回血及外渗现象。严格交 接班，每班交接内容包括：药物名称、注射部位、输注时 间、药物余量、输液通畅情况等。 根因分析 v 当医护人员年轻，医师工作1年,护士工作2年，经验欠丰富。 v 医务人员未严格执行危重患者陪检制度，未充分评估患者可能会在转运途中 存在的风险。 v 当班医护人员存在侥幸心理，安全意识及风险意识淡薄，主观认为此患者病 情较稳定，不会出现危险。 v 检查时间选择欠到位。危重患者常规的CT复查一般选择在人力资源充足时， 由医护人员陪同检查。在患者有病情变化时才会选择由医务人员陪同急症进 行检查。此患者复查颅脑CT的时间为早上6:45，是夜班比较忙碌的高峰时间 段，此时护士正忙于抽血、出入量记录、交接班报告书写等工作，工作量大 。 v 医务人员接待行为、病情汇报等能力薄弱。 整改措施 v 根据患者数量、病情适时进行人力资源的调配。 v 建议细化危重患者陪检制度，明确医生、护士陪检职责。 v 职能部门及科室均要加大人员的业务知识、规章制度、安全意识、责 任心培养、护士礼仪以及汇报病历能力等培训力度，并保证培训效果 。 v 职能部门加大检查和督导工作，进一步规范危重