【精品】ppt课件 慢性肠系膜缺血13例手术治疗体会

慢性肠系膜缺血13例手术治疗体会 戴向晨 天津医科大学总医院普通外科血管病区 简介 慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischmia，CMI) 又名肠绞痛 随着人口老龄化的趋势，其发病率在逐渐上升 多发于老年女性 餐后腹部疼痛（即腹部间歇性跛 行）、体重下降、肠功能紊乱为 主要表现 病因 动脉粥样硬化占绝大多数（95%） 其它少见原因 动脉炎性疾病（如累及血管的免疫性疾病 Behcet病、Takayasu动脉炎、克隆病、血 栓性闭塞性脉管炎等） 动脉外在压迫或先天性动脉狭窄等 病理与临床 腹腔动脉、肠系膜上、下动脉三个内 脏动脉之间有丰富的侧枝循环 多在两根以上内脏动脉发生狭窄或闭塞时 出现症状 如果闭塞过程缓慢，仍可通过髂、膈、腰 动脉的侧枝代偿，使部分患者仍无明显临 床症状 临床资料 本组13例, 男8例, 女5例 年龄35至82岁，平均63.3810.81岁 自有餐后腹痛症状到确诊时间0.5至24月, 平均 7.816.61月 13例患者均明显消瘦, 体重下降10-25Kg, 平均 14.235.31Kg 术前影像学检查 5例肠系膜上动脉狭窄（3例为肠系膜上动 脉夹层）、8例肠系膜上动脉闭塞 7例伴腹腔动脉和/或肠系膜下动脉狭窄或 闭塞 术前CTA 治疗方法 1例行逆行主动脉旁路术 12例试行PTA 7例PTA失败 5例行顺行主动脉旁路移植术 1例行肠系膜上动脉切开取栓及内膜剥脱术 1例行杂交手术 5例PTA/Stenting成功 1例行PTA后腹痛缓解，但仍有不全梗阻，行回盲 部切除 手术方法 逆行主动脉旁路术 优点 显露容易，技术 要求较低 避免肾脏缺血 缺点 血流不符合生理 移植物长度不易 控制，易扭曲成 角 手术方法 顺行主动脉旁路术 优点是符合生理，减 少了移植血管扭曲、 挤压造成血液湍流进 而继发血栓的可能性 缺点是显露腹腔干上 主动脉困难并有造成 肾缺血的可能 手术方法 旁路术的选择标准 本组5例旁路手术采取顺行主动脉旁路术， 1例行逆行主动脉旁路术 选择标准 一是通过术前强化CT评估了解肾上及肾下腹主 动脉的硬化情况 二是患者的全身情况（对于年老体衰尤其伴有 肾功能不全患者尽量选择逆行） 顺行旁路术的体会 同时监测桡动脉和股动脉有创血压，阻断 时，只使股动脉血压下降5-10mmHg，可减 小对肾供血的影响 经胰腺后间隙通过人造血管，可减少胃肠 与移植物接触，减少并发症 术中发现小肠系膜及腹腔干周围的淋巴漏 ，要仔细缝扎 搭桥术后CT影像 手术方法 取栓及内膜剥脱术 取栓及内膜剥脱 取栓及内膜剥脱术后 取栓及内膜剥脱术 优点 处理中段闭塞病例 简便易行 远期再狭窄率低 缺点 处理近开口处病变 需阻断主动脉 创伤大 肾衰可能性增加 经腹主动脉内脏动脉内膜切除术 优点 可处理多个内 脏动脉狭窄 缺点 手术创伤大， 需阻断肾动脉 腔内治疗 腔内治疗 腔内治疗 腔内治疗 优点 创伤小、局麻下操作、对患者全身情况要求不高 缺点 复杂病例开通困难 长段闭塞 闭塞处斑块坚硬导丝无法通过 内膜下成型导丝无法返回真腔 球囊扩张可能造成斑块脱落加重局部肠管缺血 远期再狭窄/闭塞率高于开放手术 杂交手术 杂交手术 优点 兼备腔内治疗的微创性 对患者损伤小、麻醉时间短、对全身情况的要求降低 提高闭塞动脉的再通率 可解决内膜剥脱术不易处理近开口处病变的困难 可去除增生内膜及血栓，减少再狭窄及再闭塞的 发生率 术后结果 本组无手术死亡病例 13例餐后腹痛症状均消失 2例顺行主动脉旁路患者出现淋巴瘘，经 非手术治疗治愈 随访结果 术后3个月体重基本恢复或接近标准体重 1例术后3年9个月复查示人造血管血流通畅 ，腹腔干吻合口闭塞，肠系膜上动脉通畅 1例夹层患者术后6个月复查发现支架远端出 现新的夹层，无症状，观察中 小结 腔内治疗可作为CMI的首选治疗 腔内治疗失败者，在具备复合手术条件下可 尝试杂交手术 杂交手术无法