a小儿腹泻及液体疗法

1 小儿体液平衡的特点和液体疗法 水、电解质和酸碱平衡紊乱在 儿科临床中极为常见。 2 小儿体液平衡的特点 体液的总量和分布 v体液分布于三个区域，即血浆、间质和 细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小， 体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且 较恒定。 3 年龄 细胞外液 细胞内液 总量血浆间质液 足月新生儿7863735 1岁7052540 214岁6552040 成人5560510154045 不同年龄儿童的体液分布（占体重的） 4 体液的电解质组成 v小儿体液电解质成分与成人相似。 v新生儿在生后数日内血钾、氯、磷 和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏 低 v细胞内液和细胞外液的电解质组成 有显著的差别。 小儿体液平衡的特点 5 体液的电解质组成： 细胞外液电解质：Na+、 Cl-、 HCO3- 小儿体液平衡的特点 6 体液的电解质组成： 细胞内液电解质：K+、 Mg2+、 HPO42- 小儿体液平衡的特点 7 儿童水的代谢特点 v水的需要量大,交换率快 v小儿体表面积相对大，呼吸频率 快； v不显性失水多，对缺水的耐受力 差； v体液平衡调节功能不成熟； 小儿体液平衡的特点 8 水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水Dehydration v是指水分摄入不足或丢失过多所 致的体液总量尤细胞外液量的减少，除 丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质 的丢失。 v脱水程度 v脱水性质 9 脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克 10 脱水性质 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、Na+等比例丢失， 血Na+ 130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变 化； 11 低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较 轻； 脱水性质 14 细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓； 15 16 17 18 低钾血症Hypokalemia v正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当 血清钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症。 水、电解质和酸碱平衡紊乱 19 低钾血症Hypokalemia 原因 v钾入量不足 v丧失过多 va、消化道失钾过多： vb、经肾排钾过多： v钾在体内分布异常 家族性周期性 麻痹、糖原合成增强、碱中毒等。 20 临床表现 低钾血症 21 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾： n n 补液补液血液稀释血液稀释 n n 酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细 胞外移向细胞内胞外移向细胞内 n n 随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出 体外体外 n n 输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成 糖原需钾参与糖原需钾参与 n n 腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现 低钾：低钾： n n 脱水脱水血液浓缩血液浓缩 n n 酸中毒酸中毒钾从细钾从细 胞内移向细胞外胞内移向细胞外 n n 尿少尿少钾排出相钾排出相 对少对少 低钾血症：低钾血症： 22 临床表现 v神经肌肉症状： v心血管系统症状： v肾脏损害： v中枢神经系统： 低钾血症 23 临床表现 v神经肌肉症状： v骨骼肌 v平滑肌 v心肌 低钾血症 24 临床表现 v心血管系统症状： v心肌自律细胞兴奋性 增强 v心电图改变 低钾血症 25 临床表现 v肾脏损害： 低钾血症 26 临床表现 v中枢神经系统： 低钾血症 27 神经肌肉软无力反射消失腿瘫 痪 胃肠呕吐和腹胀肠鸣消失心音 低 低钾血症 28 治疗： v积极治疗原发病。 v轻度低钾血症可进食含钾丰 富的食物，或口服氯化钾 v重度低钾血症需静脉补钾 低钾血症 29 治疗： v浓度一般0.3%，全日总量可达到4 6mmol/kg 。 v静脉点滴时间不应短于8小时。监测 血钾水平，有条件者心电监护。 v见尿补钾。 v治疗低钾血症应持续给钾46天， 严重者补钾时间应更长(1015天)。 低钾血症 30 酸碱平衡紊乱Disturbance of acid-base balance 酸碱平衡是指正常体液保持一定的的H 浓度，即保持适宜的酸碱度，PH=7.35 7.45，为一变动范围狭窄的弱碱性环境。 31 名词解释： v酸碱度acidity or alkalinity v二氧化碳分压Pco2 v二氧化碳结合力CO2CP v缓冲碱BB v剩余碱BE 酸碱平衡紊乱 32 机体维持酸碱平衡的主要机理： v体液的缓冲作用： v碳酸氢盐组： v非碳酸氢盐组： v肺脏的调节作用： v肾脏的调节作用： v细胞内外离子交换的调节作用：H-K 交换。 酸碱平衡紊乱 33 酸碱平衡紊乱的类型和机理： v血液中的PH值与其中的HCO3和 H2CO3比值有直接关系： 酸碱平衡紊乱 PH=PK+log HCO3 H2CO3 34 v呼吸性酸碱平衡紊乱 v（呼酸、呼碱） v代谢性酸碱平衡紊乱 v（代酸、代碱） v混合型。 酸碱平衡紊乱 35 代谢性酸中毒Metabolic Acidosis v病因： v酸产生过多：缺氧、休克、酮 症等； v酸经肾脏排出障碍：肾功能不 全、肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂 ； v碱质丢失过多：腹泻、肠瘘、 引流等。 酸碱平衡紊乱 36 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过 多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性 代谢产物堆积 代谢性酸中毒Metabolic Acidosis 37 临床表现：分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/LCO2CP vol 正常22274060 轻轻度13183040 中度9132030 重度920 代谢性酸中毒 38 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： v精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 v呼吸深快(Kussmauls breathing)，呼 气凉 v呼出气有酮味 v口唇樱红 v恶心，呕吐 代谢性酸中毒 39 治疗： v积极治疗原发病，除去病因； v补充碱液：常用碱性药物有： vNaHCO3为首选药； v乳酸钠 代谢性酸中毒 40 紧急情况或无条件检测血气，可先按 提高HCO32.55mmol/L计算： v5%SB 1ml/kg(1.4%SB 3.5ml/kg)可 提高血HCO31mmol/L 代谢性酸中毒 41 根据CO2-CP计算： v所需碱液mmol数= (22-测得CO2-CP 值)mmol0.6体重(kg) 。 代谢性酸中毒 42 根据血气分析碱剩余值计算： v碱性溶液mmol数=(-BE)0.3体 重(kg) 代谢性酸中毒 43 补碱时应注意： v一般用等张含钠液补充，也可不 稀释或少稀释。 v机体有代偿调节功能，一般可首 次补给1/2计算量。 vNaHCO3在体内发挥作用有赖于CO2 经肺排出。 v纠酸过程中注意及时补钾、补钙 。 代谢性酸中毒 44 低钙血症：血清 Ca+ + 1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L (9 11mg/dl) 低镁血症：Mg+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L (2.0 3.0mg/dl) 低钙、低镁血症 Hypocalcaemia hypomagnesemia 45 低钙、低镁血症 v原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻， 营养不良患儿 46 v临床表现：多在补液后 出现震颤、手足搐搦、惊厥； v若补钙后抽搐仍不见缓 解，注意低镁； 低钙、低镁血症 47 脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 vv 血液浓缩血液浓缩 vv 酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多 脱水酸中毒纠正后，易出现症状脱水酸中毒纠正后，易出现症状 vv 血液稀释血液稀释 vv 酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少 低钙、低镁血症 48 钙、镁补充 出现抽搐： v 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： v25% Mg.Sulfate 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 使用钙剂注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 49 液体疗法时常用的溶液 50 常用5%和10%GS，葡萄糖进入体内氧化 成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不 起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能 量。 前者为等渗液，后者为高渗液。 非电解质溶液 51 判断某溶液的张力 渗透压与血浆渗透压正常值相比 所得的比值，它是一个没有单位却能 够反映物质深度的一个数值。 52 0.9%氯化钠溶液(NS):为等渗液；含氯比血浆高，大量 输入可致高氯血症； 3%氯化钠:用以纠正低钠血症，每ml约含Na0.5mmol 。 5%碳酸氢钠（SB):碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释 3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾溶液:配制成混合溶液后，用于预防和纠正 低钾血症 电解质溶液 53 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl 2:1 等张张含钠钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5 54 口服补液盐 Oral Rehydration Salt (ORS) WHO推荐 口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%. 55 口服补液盐 ( ORS ) NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 二水柠檬酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml n n 2 2GlucoseGlucose，保证钠水吸收保证钠水吸收 n n 渗透压接近血浆渗透压接近血浆(2/3(2/3张）张） n n 配方配方NaNa + + 、KK + + 、ClCl 浓度纠正丢失 浓度纠正丢失 n n 柠檬酸钠柠檬酸钠 / /NaHCONaHCO 3 3 纠酸纠酸 WHOWHO推荐改良推荐改良ORSORS ( (低渗透压）低渗透压） NaHCONaHCO 3 3 2.52.5克克 56 液体疗法（Fluid Therapy） 液体疗法的目的在于纠正体液的水、 电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常 生理功能。 液体疗法包括补充累积损失量、继续 损失量和生理需要量3个部分。 57 口服补液疗法 (ORT) 适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹 胀 方 法： v轻度: 5080ml/kg; v中度: 80100ml/kg; v812h内将累积损失补足，少量多次； 58 注意事项： vORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额 外补钾； vORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需 额外纠酸； v病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过 量；因病毒性肠炎大便Na+低（ 50mmol/L ），而 ORS中Na+ 90mmol/L； 口服补液疗法 59 静脉补液 60 静脉补液 适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、 腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 61 第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 62 累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用 1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺 呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液； 液体种类选择： 63 补液速度 扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功 能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入； 64 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在 812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度，累积损失量-扩容直 推量，约为总量的1/2； 液体选择：取决于脱水性质； 速度： 612小时内完成，高渗1012；等渗8 10；低渗68。 纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。 补充累积损失量： 65 补充继续损失量 量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天 1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基 本纠正后的1216小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可 随时改为口服补液。注意钾的补充。 66 补充生理需要量 包括热量、液量和电解质3个方面的需要量 。 v用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代 谢所需的热量，婴幼儿每日5060kca/kg。 v液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤 挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失 的水量，一般按每日7090ml/kg给予。 v电解质需量 钾、钠、氯各需1 2mmol/kg。 67 液体疗法 一个计划： v一个24小时计划 二个步骤： v纠正脱水、维持补液 三个确定： v定量、定性、定速 四句话： v先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时 调整 68 第二天补液： 主要补充生理维持液和继续损失量 v生理维持量： v继续损失量： 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸 69 70 71 先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 见尿补钾见尿补钾 见抽补钙见抽补钙 72 小儿腹泻Infantile Diarrhea 小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病 原、多因素引起的以大便次数增多、大便性 状改变为特点的消化道综合征，往往同时伴 有水、电解质紊乱。 临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴 有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 73 小儿腹泻 年龄：年龄：6 6个月个月22岁岁 ， 1 1岁者约岁者约50%50%； 季节：四季均可发病季节：四季均可发病 病毒性病毒性秋末、春初秋末、春初 细菌性细菌性夏季夏季 非感染性腹泻非感染性腹泻 季节不明显季节不明显 74 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，20042004 Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 75 易感因素 消化系统发育不成熟 v胃酸和消化酶分泌少，酶活力低 生长发育快 v胃肠道负担重 易导致消化功能紊乱 76 机体防御功能差 v胃酸低，胃排空快； v血清免疫球蛋白(尤其是IgM、 IgA)低； v胃肠道分泌型IgA较低； 易感因素 77 免疫系统发育不成熟： 消化道有三道防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 78 正常肠道菌群未建立或使用抗生素使菌群 失调。 易感因素 79 人工喂养 v母乳中体液因子、SIgA、乳铁蛋白、巨 噬细胞等。 易感因素 80 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯纯母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃肠肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001 呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05 （Howie et al 1990） 人工喂养婴儿易肠道感染 81 病因 感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生 虫等感染； v肠道内感染 v肠道外感染 非感染性：包括饮食性、症状性、过敏性及 其他因素引起的腹泻。 82 Infected Animal Infected Person Water Susceptible person Food 肠道内感染：病原经粪经粪口途径口途径 83 病毒： 轮状病毒（Rotavirus ） 诺沃克病毒（Norwalk virus，又称Norovirus） 其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、 杯状病毒(Calicivirus) 、 巨细胞病毒 （CMV ）、 腺病毒（Enteric Adenovirus ）、星状病毒 ( Astrovirus)、冠状病毒( Corona-Like Viruses）、 小圆病毒( Small Round Viruses）、ECHO病毒 等； 病因 84 轮状病毒的结构与性能 1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类轮状病毒 human rotavirus(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕 二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳 汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可 长期保存。 85 v作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流； v改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透 性； v本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2 激活通道，导致分泌增加； v通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被 感染的粘膜上皮细胞的感染效应； v直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱 毒素引起的腹泻。 NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂 。通过以下方式发挥作用： 86 87 88 细菌： vv致腹泻大肠杆菌；致腹泻大肠杆菌； vv致病性致病性 EnteropathogenicEnteropathogenic E. coli E. coli EPECEPEC vv产毒性产毒性 EnterotoxigenicEnterotoxigenic E. coli E. coli ETECETEC vv侵袭性侵袭性 EnteroinvasiveEnteroinvasive E. coli E. coli EIECEIEC vv出血性出血性 EnterhemorrhagicEnterhemorrhagic E. coli E. coli EHECEHEC vv粘附粘附- -集聚性集聚性 EnteroadherentEnteroadherent aggregativeaggregative E. coli EAEC E. coli EAEC 病因 89 细菌 vv空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（ Campylobacter Campylobacter jejunijejuni ）；）； vv耶尔森氏菌（耶尔森氏菌（ YersiniaYersinia enterocoliticaenterocolitica）；）； vv其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌 、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 ； 病因 90 真菌（Fungi）： v白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 原虫（Protozoa）： v梨形鞭毛虫、阿米巴原虫、人芽 囊原虫 病因 91 病因 肠道外感染：(症状性腹泻） vv肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感 染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 （肠外感染引起肠功能紊乱、病原菌同时感 染肠道） v肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） v长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹 泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD) 降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平； 肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎； 92 饮食因素： v食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） v过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 v原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或 活性降低。 气候因素： v冷肠蠕动增强 v热消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过 多引起消化功能紊乱。 非感染性： 93 发病机理 “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具 有渗透活性的物质； “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多； “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出； “肠道功能异常”腹泻：肠道运动功能异常； 腹泻常有多种机制共同作用 94 病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降 载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻 95 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATPATP cAMP cAMP GTP GTP cGMPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+Na+、ClCl- -和水，并促进和水，并促进ClCl- -分泌分泌 肠液中肠液中Na+Na+、ClCl- -和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活 激活 肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例 96 侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制 97 食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理 98 临床表现 不同病因引起的腹泻常具有相似的临 床表现，但各有特点。 99 分类 按病程分类 v急性腹泻：连续病程2 周 v迁延性腹泻：2周2个月 v慢性腹泻：2个月 按腹泻的严重程度分类 v轻型腹泻 v重型腹泻 100 轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所 致 消化道症状： v大便次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿 色，味酸；呕吐少见，腹痛轻微； v便检有大量脂肪球； 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无 101 重型腹泻： 消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 n消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀； n明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 n全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏 迷； 102 几种常见类型肠炎的临床特点 103 v病原体：人类轮状病毒（HRV) v好发季节：秋冬寒冷季节多见； v好发年龄：多见于6个月2岁婴幼儿； v症状： v起病急 v常伴发热和上呼吸道感染症状 v呕吐常先于腹泻出现 v全身感染中毒症状较轻 轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 104 v大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味， 少量白 细胞； v脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊 乱 v并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌 受累等 v预后：自限性疾病，病程38天 v病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便 排出，最长可达6天 轮状病毒肠炎： 105 大肠杆菌肠炎 产毒性细菌引起的肠炎 v发病季节：多发生在夏季； v症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显 全身感染中毒症状 v大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜 检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱 平衡紊乱 v预后：自限性疾病，自然病程 37 天 106 侵袭性细菌引起的肠炎（可引起细菌性痢疾类似的症状） v症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、 呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如 高热、意识改变，甚至感染性休克 v大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血， 有腥臭味 v镜检有数量不等的白细胞和红细胞 v病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。 大肠杆菌肠炎 107 空肠弯曲菌 常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊 为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格 林巴利综合征有关 108 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大， 故可产生肠系膜淋巴结炎，腹痛明显，症状可与 阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎 109 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生 儿多为败血症型，常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 110 霉菌性肠炎 v多为白色念珠菌所致 v2岁以下婴儿多见 v常并发于其它感染，或大量应用广谱抗 生素致肠道菌群失调时 v病程迁延，常伴鹅口疮 v大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带 粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落) v大便镜检有真菌孢子和菌丝 111 出血性大肠杆菌肠炎 v症状：大便次数增多，开始为黄色水样 便，后转为血水便，有特殊臭味。 v大便镜检：大量红细胞，常无白细胞 112 迁延性、慢性腹泻 病因：可因感染、营养物质过敏、酶缺 陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形所致 ； 以急性感染性腹泻未彻底治疗为主； 多见于人工喂养、营养不良患儿； 113 v胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱； v胃肠粘膜萎缩，肠绒毛变性，细胞脱落增加，