d-二聚体检测的临床应用_ppt课件

Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten D-二聚体检测的临床应用 内容提要 一、 D-二聚体的产生及检测应用现状 二、 标准化问题 三、 D-二聚体检测的临床应用 四、 D-二聚体检测结果的解释 2 D-Dimer检测技术的发展 目前有超过过30种检测检测 方法在使用 一、D-二聚体的产生及检测应用现状 凝血系统统 内源性凝血外源性凝血 凝血酶原凝血酶 FXIIIFXIIIa 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 FDP X,Y,D,E等碎 片 X,等 碎片 DD,DXD, DD/E,YXD等 复合物 纤纤溶系统统 纤纤溶溶凝固凝固 5 FEU(340KD) DDU(190KD) 所检测的D二聚体片段 D-二聚体检测的应用现状 制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。 病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。 目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。 无统一的国际标准 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。 存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU) 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 不同的试剂有不同的干扰情况 9 二、D-二聚体检测标准化问题 10 美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南 排除静脉栓塞的试剂要求 建立排除诊断的阈值（cutoff值） 必须有高的阴性预示值、灵敏度 必须在阈值浓度水平有较好的重现性 厂家应提供主要特征评估的数据来源 CLSI 59-A（2010）推荐的预测值预测值特征： 12 D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿） 4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不 低于95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本 测定值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超 过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系 数（CV）不超过10。 我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范 13 4.7 报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU） 和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用 降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚 体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提 供的单位，不建议进行形式和量纲的转换 14 15 三、 D-二聚体检测的临床应用 深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测 外科手术术后的血栓监测监测 妊高症、先兆子痫的监测 恶恶性肿肿瘤、白血病 早期识别识别、血栓监测监测 肝脏脏疾病（重症肝炎、肝硬化） 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 16 1.DVT和PE的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是 用于排除DVT（深静脉栓塞）和PE（肺 栓塞）。循证医学证实其 VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来 排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测 cutoff值为阴性（6 分 21 2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC 的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早 期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持 续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断 和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。 DIC实验室指标的选择和应用 同时有三项以上异常： 血小板计数： 4.0 g/L,或进行性下降 D-二聚体、FDP：进行性增高 凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上， 肝病超过 5 sec 纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低 F活性：35 y的妇女尤为明显。 禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。 抗磷脂综合症 早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。 凝血试验 ： D-Dimer 增高、 APTT延长、F、 、活性减低，原因不明。 围产期 D-Dimer：持续增高提示DVT风险 。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。 人群：高龄产妇围产 期静脉血栓监测 重度子痫前期 病理基础：血管内皮广泛损伤 。 实验 室检查 ： D-Dimer 、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险 6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率 7.老年人D二聚体水平 随着年龄的升高，D二聚 体作为DVT排除的cutoff 值需要逐渐提高 来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6 老年人D二聚体水平 大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此 ，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在 1.0mg/L FEU 来源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3 36 手术类型 D-Dimer 峰值时间 峰值水平恢复正常时限 型 腹壁手术多数正常 型 腹腔内手术5 - 7 d1500 ng/ml0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其 他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。 结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患 者罹患血栓的风险程度） D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议 用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关 疾患亦甚实用。、 动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情 的演变。 53 数据评估及影响因素 D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚 体可能在1224 h内发生较大幅度的水平变化。 D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性 纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中 或血栓形成的局部。 D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病 中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共 同病理特点。 55 D-二聚体升高 凝血/纤溶 亢进 血栓形成 D-Dimer虽对继发虽对继发性纤纤溶有特异性，而继发继发性纤纤溶 对对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成 ？ Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体， 有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282) 病房病人的D二聚体水平 对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二 聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二聚 体没有差异，而且60以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人， 50%以上的病人D二聚体均大于通用的D二聚体cutoff值500ng/ml FEU。 病房病人的D二聚体水平 0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚体水平 有显著性差异。大于4天得住院病人，血栓病人和非血栓 病人D二聚体水平没有显著性差异，并且D二聚体水平均 值都大于通用的D二聚体cutoff值500ng/ml FEU。 D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则 生理性还是病理性 创伤性还是非创伤性 血栓类疾病 肝脏疾病 肿瘤 强调对原发性疾病的治疗 动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理 持续维持在一定高度，视临床表现而定 进行性升高，需抗凝处理 58 小结 59 高灵敏