j-3 腰椎间盘突出症针刀治疗abc陈关富ppt课件

腰椎间盘突出症针刀治疗ABC 中国十九冶集团公司职工医院 陈关富 腰椎间盘突出症 (lumbardisc herniation , LDH ) 是 腰腿痛最常见的病因，是脊柱疾病中研究最多的课 题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。自从 Mixturo 和Barrshi 1934年首次描述LDH以来, 临床对 LDH的认识已有近70年的历史，积累了丰富的诊治 经验。特别是近20年来，由于影像学、神经生物 学、疼痛学和材料学的发展 ，内窥镜枝术和徽创 介入治疗的应用等，使人们对诊治LDH有了更多的 选择。 概 述 腰椎间盘突出症患者真正需要开刀手术治 疗的不超过10%。也就是说，除个别急重症之 外，大部分腰椎间盘突出病人应用休息、推 拿、牵引等方法，可求得症状缓解，针刀疗 法为腰椎间盘突出症的治疗开辟了一条新 路。 作者自1992年师从针刀医学创始人朱汉章 教授学习针刀疗法以来，采用针刀治疗腰椎 间盘突出症患者逾10000例，总结出“一针三 式ABC”的松解方法，获得满意的临床疗效。 腰椎具有支持、活动和保护功能。前二者分别 由椎体、间盘与关节完成，而保护主要指椎管与椎 间管对脊髓及神经根的保护，脊柱整体对内脏的保 护。 下位两个椎管呈三叶型，向两侧延伸的部分叫做侧 隐窝。侧隐窝内向硬膜囊开放，外连椎间孔，正常 情况下其横切面约呈等腰三角形。侧隐窝、椎间孔 正好在相邻两个椎体间盘的同一水平，靠内部分前 壁为椎间盘的侧部，后壁为黄韧带，即称盘黄间 隙。腰脊神经根经侧隐窝进入椎间孔。 局部相关解剖 椎间孔的上、下界为椎弓根，前壁由上 下椎体部分与间盘外侧缘构成，后壁为椎间 关节囊和黄韧带。椎间孔呈上宽下窄的耳状 面。椎间孔上下径约20-30mm，前后径为8- 10mm，总面积为40-160mm。由于弓根部极 少有骨质增生，因此，神经根受压主要源于 前后径的异常改变。椎间孔中央区内附着于 神经根周围的韧带结构统称为椎间孔韧带， 由腰方肌筋膜延续凝聚而成，也可能由后纵 韧带的延续而来。 这些韧带从上下左右将神经根拴系在椎间孔中央， 并将血管分隔。神经根的横切面积约占椎间孔面积 的10-35%。 腰段的神经通道分为盘黄间隙侧隐窝椎间 管和脊神经后支通道。腰神经共5对，每对脊神经前 后根在椎间孔相遇，合成脊神经，出椎间孔，按节 段分布，于身体各部。腰神经出椎间外孔后分为前 支。 图 13-2-02 1 关节突关节囊 2关节突关节腔 3 黄韧带 4 后纵韧带 5髓核 6椎间盘 7纤维环 8 前纵韧带 (图片引自人体断层解 剖学 刘树伟主编 423页， 图7-1） 图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗 图 13-2-03 椎间孔外口的韧带 (图片引自“兰州学术 会议讲座”-南方医科大 学 李义凯 教授 图13-2-04 椎间孔外口的韧带示意 图。 (图片引自 针刀医学 基础与临床庞继光主 编 401页，图4-8-05 ) 图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗 图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗 图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗 病因病理 1、腰椎间盘突出症的发病机制 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘 是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于 20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。 退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少 ，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使 其抵抗张力的能 力减弱。二者共同作用使椎间盘 降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。 在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧 失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等 一系 列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、 神经根，产生腰腿痛症状和体征。 国际腰椎研究会(ISS LS )和美国矫形外科学会 (AAOS )将LDH分为退变型、膨出型、突出型 (后纵韧 带前)、 脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型是早 期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨 出的含义及治疗。椎间盘膨出是指椎间盘退变 高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘 的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后 膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边 超出1.62 .3mm。腰背痛就诊者以中年以上患 者居多，其椎间盘已存在退变，因而在影像学 检查中经常被报告为“ 椎间盘膨出”。 如仅凭此影像报告，不结合患者症状、体征 和神经学定位检查，而行椎间盘化学浓解术、 切吸术或电热凝纤微环成形术 ，认为以此可以 减轻腰背疼痛、减轻膨出，就可能走入误区。 理论上腰椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他 病理因素，膨出可不产生症状。 资料显示，在 人群中经CT 检查无症状的椎间盘突出高达30 % ，有症状的大约有 2% , 需要手术者大约占有症状 者中的10%一 20%。LDH患者大多数可以经非手术 治疗而恢复。 2、腰椎间盘突出症的病理类型 病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要 指导意义。ISSLS和AAOS将LDH分为以下几型： （1）退变型：多无临床症状和体征。核磁扫 描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙 化。 （2）膨出型：膨出为生理退变,纤维环松弛 但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出 椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因 椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变 ，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同 时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄 症， 应行椎管减压。 膨出 图示膨出 右侧3区，4区 （3） 突出型：髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧 带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无 症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵 引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较 差，复发率较高。必要时 需微创介入治疗。 （4） 脱出型：纤维环、后纵韧带完全破裂，髓 核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈 ，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手 术治疗。 （5） 游离型：脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游 离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现 为持续性神经根症状或推管狭窄症状，少数可出现马尾 神经综合征，此型常需手术治疗。 1、 临床表现 (1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同 时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主 要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带 中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位 ，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。 （2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在 腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5 和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神 经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿 外侧、足背及足底外侧和足趾。 临床表现与诊断 中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当 咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传 电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛 是椎间盘突出症的主要体征之一。 （3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可 造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压 迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺 血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻 木等异常感觉。 腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、 小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。 腰5骶1椎间盘突出可累及骶1神经根并出现4、5趾背侧 皮肤感觉异常。 如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反 射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动 脉减弱等现象。 （4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者 ，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫 痪。腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前 肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1椎间盘 突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。 （5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根 ，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当 行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经 根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神 经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。 （6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上 的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患 侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关 系。侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物 在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神 经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物 对神经根压迫的一种保护性措施。 2、诊断标准 按照中医病证诊断疗效标准： 1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰 痛史。 2）常发生于青壮年。 3) 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏) 时疼痛加重。 4) 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压 痛，并向下肢放 射，腰椎活动受限。 5) 下肢受累神经 支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎 缩;直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力 减弱。 6) X 线摄片检查: 脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄， 相邻边 缘有骨赘增生。对纳入标准的所有患者均经过 CT或MRI检查， 明确突出部位和节段进行确诊。并排除腰椎间盘突出症合并其他疾病 者。 区域定位的方法 胡友谷提出的区域定位法，从三维角度 分析影像改变，对于解释腰椎间盘突出 症的临床表现、选择手术与非手术适应 症有参考价值 图13-2-05 矢状位 矢状位：分为三个层面：b 1）椎间盘层面称为层面； 2）椎间盘上层面称为层面； 3）椎间盘下层面称为层面。 MRI 图片 （补充） 图13-2-06 矢状位 水平位：以椎体后缘为界 分为四个区： 1、2区为 两侧椎弓根内 界，即椎管前界，将此分 为三等份，中1/3即为1区 左、右1/3为左、右侧2 区。1区称为中央区；2区 称为旁中央区3区称为外 侧区为椎弓根内、外界之 间，椎间孔处4区称为极 外侧区，为椎弓根外侧以 外。 额状位：为骨性椎管矢径， 矢径分为四等份，分别命名 为a域、b域、c域和d域。( 图 13-2-07) 图 13-2-07 冠状位 鉴别诊断 引起腰腿痛的疾病达数十种，大致可从以下十个方面去注意鉴别： 1、急慢性软组织损伤类，如棘间韧带损伤、腰三横突综合征、梨状肌综 合征等。 2、骨伤科类，如腰椎后关节错缝，骶髂关节错缝、腰椎压缩性骨折等。 3、老年性退行性病变类，如骨质疏松症、腰椎小关节骨关节病、腰椎滑 脱等。 4、腰椎骨质和关节感染炎症类，如腰椎间盘炎、腰椎结核、低毒性椎体 炎等。 5、腰部肿瘤类，如胸腰椎原发性肿瘤、转移癌、椎管内或外肿瘤等。 6、腰骶椎骨病类，如强直性脊柱炎、骶髂关节致密性髂骨炎等。 7、先天性疾患类，如隐性脊椎裂、水平骶椎（腰骶角增大）等。 8、姿势性代偿继发腰痛类，如原发性或继发性腰椎侧弯等。 9、神经性疾患类，如单纯性坐骨神经痛、蛛网膜粘连、末梢神经炎等 10、其他疾病引起的腰痛类，如腹后壁脓肿、泌尿系结石、盆腔炎等。 治 疗 一、 针刀治疗腰椎间盘突出症的的机理与操作要 领： 从“腰椎间盘突出”到“腰椎间盘突出症”，有 三种学说（机械压迫、神经缺血、髓核抗原所致无 菌性炎症），针刀治疗目的是消除“症”，而不是 解决“突出”。 实现神经的逃逸，间盘的减压，骨纤维管的松弛 ，控制和消除椎间孔内外口及盘黄间隙的渗出和水 肿，即可以斩断从“突出”到“突出症“之间的环 节，辅以适当的休息，患者便可以获得理想的近远 期疗效。 针刀松解椎间孔外口，部分切开椎间孔韧 带，解除腰脊神经的生理性捆绑，降低或消 除了脊神经伴行血管的张力（因外口捆绑和 盘黄间隙挤压），改善神经供血，神经支配 区疼痛消除，下肢的痛麻症状“挥之而去” ，这就犹如因饥饿哭闹的婴儿获得母乳一样 ，即刻安静下来；针刀“触击术”可以促使 神经瞬间释放能量，同时产生位移，摆脱间 盘顶压，这些变化可以用“逃逸”来概括； 间盘的高张力的隆起是推顶脊神经（伴行动脉 ）导致神经缺血的有一个原因，采用针刀经间 盘外侧缘处做纤维环做“十字”切开，释放压 力，间接舒缓伴行动脉的紧张，改善神经供血 ； 有效的松解“横突副突乳突韧带”，解除 脊神经后支内侧支的卡压，腰背肌肉紧张、痉 挛、压痛消失，肌肉因此松弛，病人感到“舒 服”。 作者本人从事针刀专业22年来，有治疗10000例以上腰椎间盘 突出症患者的治疗体会，将其总结为“一针三式ABC”,请同 道专家指正。 二、腰椎“一针三式ABC”的分解 1、A：第一式，针刀松解椎间外孔的后、外、下缘， 如果将椭圆型的椎间孔外口内壁从后上至前下划一条纵 线，分为前上与后下两个相对应的“C”，后下的这个 “C”字是刀锋行进的路线，针刀治疗腰椎间盘突出症最 有效的工作区。 操作的要领是“刀锋紧贴后壁”。操作的体会是推 切刀锋时，刀下有紧、涩、韧、硬的的组织被切开，患 者除局部酸胀外，常伴有酸胀麻，触电感瞬间通达该神 经支配区域（症状累及区域）。续B. 图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗 图片来自宋文阁疼痛阻滞治疗 2、B 第二式，第一式完成不出针，刀锋沿下位椎体 弓根-椎体下缘向间盘推进，触及柔韧的纤维环外侧 缘，做“十字”切开，刀刃下阻力消失即止。该式适 用于“膨出、突出、脱出”型，不适用于“游离” 型。 B的另一种情况是“神经触击术”，第一刀完成不出 针，稍提起退后针刀，点击脊神经，患者神经支配区 域（症状累及区域）产生电击感。 3、C 接第二式B,稍提起针刀向内向下贴横突副突铲 切1-2刀，松解“横突副突乳突韧带”，解除脊神 经后支内侧支的卡压。 三、针刀操作 1、体位 俯卧位，腹部垫一薄枕，暴露胸10至臀沟上 2/3部分。 2、定点 腰椎“一针三式ABC”中的进针点如何确定，一个病变 节段的间盘突出只需在其上下横突连线的中点，棘突间 旁开3-4公分处（依个体不同），定一点即可，同时检查 同侧臀中肌有无压痛及条索硬结，如有，确定一点；少 数患者双侧腰腿均有症状，可双侧同时定点。 3、皮肤常规消毒，戴帽子口罩、无菌手套，铺无菌巾。 4、定向 刀口线与脊柱矢状面平行，针刀体与脊柱矢 状面呈600 夹角刺入。 5、刀锋骨面后，调至椎间外口后壁前缘，紧贴后壁刺 切2刀，刀下有松动感停针。此时有两个选择： 患者症状较轻，术者对局部精细解剖不熟悉，直 接出针； 患者症状重，术者技术娴熟，可按腰椎“一针三 式ABC”完成治疗； 患者急性发作，症状很重，影像提示神经受压水 肿，可完成腰椎“一针三式ABC”后，做侧隐窝阻滞； 伴有黄韧带肥厚（垂直厚度5mm）者，可同 时做黄韧带松解。 术毕，针眼贴创可贴。佩戴腰围。 6、手法： 治疗此病，针刀足矣！ 作者治疗的所有病例几乎不用任何手法！ 对于继发的腰椎小关节紊乱，骨盆移位，教 会患者“陈氏腰部保健功法”，自我调适，便 可腰部恢复生物力学平衡。 举例： 以“L3/4间盘膨出 、L4/5、L5/S1 间盘 突出 ，右侧神经根受压”；患者右侧腰 臀部疼痛，右下肢外后侧疼痛，足外踝发 麻；L3/4、L4/5、L5/S1棘突右旁叩击痛， 并向右下肢放射的病例为例，分别做右侧 三个节段的“一针三式ABC”松解。（图13-2- 0813-2-13） 图 13-2-08 做L3/4、L4/5、 L5/S1棘突间水平 线（横突体表投影 ），横突间棘旁 3cm 定点。 图13-2-09 L3/4 椎间外 孔松解 图 13-2- 10 L4 神经后支内 下支松解 图 13-2-11 腰L4 椎间管口神 经触击 图 13-2-13 L5神经后支内下支 松解 四、侧隐窝阻滞的适应症与操作要点 1、适应症： 腰椎间盘突出症患者伴有侧隐窝狭窄（包括小关节 增生、黄韧带肥厚）； 腰椎间盘突出症患者，影像提示神经根明显水肿； 腰椎间盘突出症患者，急性发作，剧痛难忍者（此 类患者拒绝搬动，首次治疗通常 是在平车上完成，待阻 滞完成，症状缓解后再移动到硬板床上）； 腰椎间盘突出症患者，经第一次单纯针刀治疗，3天 内患者腿痛症状不缓解，影像休息，情绪紧张，可在第二 次针刀治疗前单独做一次侧隐窝阻滞。 2、 组织液配方：0.25%利多卡因1020毫升 + 曲安 奈德注射液12.5-25毫克 。9号腰椎穿刺针，穿刺到位 后观察1分钟，无脑脊液溢出，由助手缓缓注入，施术 者精准固定穿刺针。 3、标记穿刺点：L4/5，棘突间（贴上位棘突下缘）旁 开1cm，再垂直向下1cm； L5/S1，棘突间（贴上位棘突下缘）旁开1cm。 为避免移行椎（如骶椎腰化）的干扰，腰椎棘突间定 点应从下（L5/S1）往上依次触摸确定，而L5/S1棘间， 恰好是在两侧髂后上棘（皮肤凹陷处）的连线上。 4、阻滞操作成功的判断：操作成功者有一个共同的特点 ，就是当阻滞液推注到5毫升以后，患者逐渐出现与受累 区域完全一致，从上至下，进行性加重的酸胀疼痛，甚 至要求医生停止（可稍作暂停，分次注射完毕），这是 因为液体的潜行分离推挤，麻醉尚未起作用，神经缺血 瞬间较重所致。这种情况通常都会获得很好的即刻疗效 和近期疗效。 5、在一个住院疗程中，建议不超过使用2次，两次之间 间隔3-7天。 6、患者伴有基础疾病，如糖尿病、高血压，又有上述 明确适应症者，在做好监控维护基础疾病的同时，配方 不变，每次用量5-10毫升，即有助于提高疗效，对基础 疾病不会带来干扰。 （图13-2-14 13-2-16 ） 图 13-2-14 L4/5 右侧 恻 隐窝阻滞 定点 图 13-2-15 L4/5 右侧 恻隐窝阻 滞 穿刺 图 13-2-16 L4/5 右侧 恻隐窝 阻滞 注射 黄韧带松解 腰部的黄韧带松解，从针刀操作的角度讲，较颈部 更为安全方便。在颈段，作者本人采用的是“斜推”的方 法（颈部“一针三式ABC”的C式），即刀锋沿下位椎板上 缘，从外下至内上推切，既可以避免针刀进入椎管，又能 较充分的切开松解，加之，颈部过屈牵拉弹压手法的配合 ，使黄韧带减张，容易获得即刻疗效与近远期疗效。 在腰部，参照侧隐窝定点垂直下移2-3mm ，找到下 位椎板上缘，贴骨面垂直排切4-5刀，刀刃落空即止。临 床上观察到有近远期疗效。作者不是常规做，只针对黄韧 带肥厚导致盘黄间隙变窄，针刀加阻滞疗效仍不够满意的 患者，能进一步提高疗效，除了近期的减张，可能是针刀 的干预促进了黄韧带自身的修复。 七 注意事项 1、 一旦确诊，一律住院治疗，治与养并重，患者的合作 是获得疗效的前提； 2、住院时间2-3周，针刀治疗2-3次，睡硬板床，佩戴弹 力腰围，不使用镇痛药物，避免干扰针刀医生制定与调整 治疗方案； 3、如果在侧隐窝阻滞操作时，发现穿刺针误入蛛网膜下 腔，脑脊液从穿刺针管溢出，不用放弃阻滞治疗，只需将 针上提1-2mm ，观察2分钟，无脑脊液溢出时，试着推注2 毫升组织液，移走注射器，再次观察见穿刺针管，液面下 沉，不再冒出来，说明针口退回到具有负压的椎管内硬膜 外间隙，继续推注阻滞液。 完成治疗后，填写针刀治疗室护理记录，轮椅推 送患者回病房，书面医嘱：“去枕平卧6小时” ，并及时在逐日志上完成针刀术后记录。不用其 他处理。 4、在带教中，如果发现接受学员针刀治疗操作 的患者术后出现“低颅压症状”（由平卧位坐起 时立即出现头痛，重新平卧后头痛消失，再试， 亦然）时，犯错的可能是外口松解时刀锋刺伤脊 神经根袖部，只脑脊液外漏。 处理方法：去枕平卧2-4天。每日静脉点滴 0.9%氯化钠液500毫升，连续3-5天。 无不良预后。 5、没有接触过尸体解剖的针刀医生，对于 盘黄间隙、侧隐窝、椎间管，椎间管外口 的立体解剖、精细解剖的理解会有困难， 外口的结构远远不是象诊断室摆放的脊柱 仿真模型这般简