【基础医学】13 抗心律失常药

药理学 （ PHARMACOLOGY ） 第十三章 抗心律失常药 (Antiarrythmic Drugs) 临床案例 v 患者，男，55岁，有冠心病、 心绞痛病史。近日感到体乏无力， 无食欲并伴恶心，今晨给自行车充 气时突然感到剧烈胸痛，并向左上 肢内侧放射，含服硝酸甘油未能缓 解。就诊时，病人神情焦虑，面色 苍白。作心电图，诊断为急性心肌 梗死伴频发性室性早搏。 v应用何种药物治疗？为什么？ 1.掌握利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔 、维拉帕米的作用、临床应用及不良反 应 2.理解奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、普 鲁卡因胺等抗心律失常药的作用特点及 应用 2.理解常见心律失常的选择用药 3.了解抗心律失常药的基本作用和分类 4.了解心律失常的异常电生理机制 【学习目标 】 心律失常是心跳频率和节律的 异常，可分为缓慢型和快速型两类 。前者常用异丙肾上腺素或阿托品 治疗。后者包括房性期前收缩、房 性心动过速、心房颤动、心房扑动 、阵发性室上性心动过速、室性期 前收缩、室性心动过速及心室颤动 。本章讨论快速型心律失常的治疗 药物。 概 述 v缓慢型心律失常: 常采用阿托品及异丙肾上腺 素治疗。 v快速型心律失常: 主要用本章所述及的药物治 疗 心律失常分类 一、正常心肌电生理和有效不应期 第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理和有效不应期 * 冲动形成障碍 1. 异位节律点自律性增高 2. 后除极和触发自律性 *冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞 ，如房室结传导或房室束支传导阻 滞。 另一种常见的传导异常是折返形成 。 二、心律失常发生机制 普肯耶纤维末梢正常冲动传导及单向阻滞形成折返示意图 vI类 钠通道阻滞药 IA：奎尼丁 IB：利多卡因 IC：普罗帕酮 vII类 受体阻断药：普萘洛尔 vIII类 延长APD药：胺碘酮 vIV类 钙拮抗剂：维拉帕米 第二节 抗心律失常药物的分类 IA类:钠通道阻滞药 阻滞开放态的钠通道，对钠通道 的阻滞作用强度介于IB和IC类之间， 能适度阻滞心肌细胞膜钠通道，减慢 传导；降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的 通透性，延长APD和ERP。它们在心肌 的作用部位广泛。 第三节 常用抗心律失常药 一、钠通道阻滞药 【作用与作用机制】 1. 降低自律性: 抑制4相Na+和Ca2+ 内流，而降低心房肌、心室肌、 浦肯野纤维和窦房结的自律性。 2. 减慢传导: 降低0相上升速率。 奎尼丁 (quinidine) 【作用与作用机制】 3. 延长ERP: 抑制3相K+的外流， 延长APD和ERP。其延长APD和ERP的作 用在心电图显示Q-T间期延长。 此外，该药还可减少Ca2+内流，具 有负性肌力作用。 奎尼丁 (quinidine) 【临床应用】 广谱抗心律失常药，可治疗各种快 速型心律失常,是重要的转复心律的药物 。 虽然目前对房颤和房扑的治疗多采 用电转律法，但奎尼丁仍有应用价值， 此外也可用于防止电转律后的复发。 奎尼丁 (quinidine) 【不良反应】 v金鸡纳反应。 v心血管方面包括低血压、心力 衰竭、室内传导阻滞。 v严重者可发生晕厥，是尖端扭 转型心律失常的结果，甚至转 变为心室纤颤而致命。 奎尼丁 (quinidine) 【药物相互作用】 1.药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠等加速 其代谢，使血药浓度降低。 2.药酶抑制剂西咪替丁、钙拮抗药可抑制 其在肝的代谢。 3.与地高辛合用，可使后者肾清除率降低 而使血药浓度升高。 4.与双香豆素、华法林合用，竞争与血浆 蛋白结合，使后者抗凝作用增强。 5.可减慢三环类抗抑郁药、可待因在肝的 代谢。 奎尼丁 (quinidine) 【作用和临床应用】 对心脏的作用与奎尼 丁相似而较弱。以抑制房室结以下传导为主 。故主要用于室性期前收缩、室性心动过速 ；对室上性心动过速也有效，但对房性心律 失常疗效差。 【不良反应】 长期应用可出现胃肠道反应 、皮疹、药热、粒细胞减少等；应用数月或 一年，约10%20%患者可出现系统性红斑狼 疮样综合征，停药后可逐渐恢复。完全性房 室传导阻滞或束支传导阻滞者禁用。 普鲁卡因胺 在0相除极时结合于开放状态的钠 通道。IB 类与钠通道的亲和力最小， 轻度阻滞心肌细胞膜钠通道。 能降低自律性，对传导的影响比 较复杂。此外，该类药促进K+外流， 缩短APD，相对延长ERP。 主要作用于心室肌和浦肯野纤维系 统。 IB类钠通道阻滞药 【作用】 v降低自律性：减慢4相除极速率， 降低自 律性。 v改善传导性：心肌缺血时，抑制0相Na+内 流而减慢传导。对低血钾或心肌组织牵张 而部分去极，则促进3相K+外流而引起超极 化，加速传导。 v缩短APD和相对延长ERP：促K+外流而缩短 APD和ERP，且缩短APD更为显著，故相对延 长ERP，有利于消除折返而抗心律失常。 利多卡因 【临床应用 】 各种室性心律失常疗效显著。 对急性心肌梗死患者的室性心律失 常可作为首选药。对其他各种器质 性心脏病、强心苷、外科手术等所 引起的室性心律失常亦可使用。特 别适用于危急病例的急救。 利多卡因 【不良反应】 本药是钠通道阻滞药之中毒性最 小的药物。神经系统症状如头昏、兴奋 、嗜睡、语言与吞咽障碍，严重者可有 短暂视力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。 剂量过大可出现心率减慢、窦性停搏、 房室传导阻滞、血压下降。超量可致惊 厥、心脏骤停。 利多卡因 【作用】 v1.降低自律性：抑制浦肯野纤维自律性 ，抑制强心苷中毒时迟后除极所引起的 触发活动，大剂量也可抑制窦房结自律 性。 v2.缩短APD,相对延长ERP。 v3.对传导的影响：正常血钾时，小剂量 苯妥英钠对传导速度无明显影响，大剂 量则减慢传导；低血钾时小剂量苯妥英 钠能加快传导速度，强心苷中毒时此作 用更为明显。 苯妥英钠 【临床应用】 用于治疗室性心律失常，尤 其适用于强心苷中毒所致的室 性心律失常。对其他原因引起 的心律失常疗效不如利多卡因 。 苯妥英钠 美西律（mexiletine）对心肌 电生理特性的影响与利多卡因相似 。可口服，作用维持时间长达68 小时以上。主要用于治疗室性心律 失常，对心肌梗死诱发的急性室性 心律失常有效。不良反应有恶心、 呕吐；久用后可见神经症状，如震 颤、眩晕、共济失调等。 美西律 与钠通道的亲和力强于IA和IB类 ，重度阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制 4相Na+内流，降低自律性。显著降低0 相上升速率和幅度，对传导的抑制作 用最为明显。而对复极过程影响小。 本类药安全范围窄，有较明显的 致心律失常作用，增高病死率，应予 注意。 IC类钠通道阻滞药 【作用】 普罗帕酮又称心律平，阻断钠通 道的强度也阻断钾通道。能降低浦肯 野纤维及心室肌的自律性，延长APD和 ERP，明显减慢传导速度。 此外，该药化学结构类似于普萘 洛尔，具有弱的受体阻断作用，并能 阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力 作用。 普罗帕酮 【临床应用】 抗心律失常作用谱类似于 奎尼丁，适用于室上性及室性 期前收缩、心动过速及预激综 合征伴发心动过速或心房纤颤 者。 普罗帕酮 主要通过阻断受体而对心脏发 挥影响，有些药物尚有膜稳定作用 ，可以延长心肌的动作电位。 它们具有抗心肌缺血等作用， 可改善心肌病变，防止严重心律失 常及猝死，降低心肌梗死恢复期病 人的死亡率是其特点。 二、 受体阻断药 【作用】 降低自律性：抑制窦房结、心房、浦氏 纤维自律性，在运动及情绪激动时尤为 明显，也能降低儿茶酚胺所致的迟后去 极而防止触发自律性； 减慢传导：由于膜稳定作用，可降低0 相上升速率，明显减慢房室结及浦氏纤 维的传导； 对APD和ERP的影响：治疗量缩短APD和 EPR，高浓度时则使之延长。对房室结 ERP有明显的延长作用。 普萘洛尔 【临床应用】 主要用于室上性心律失常。对交 感神经过度兴奋有关的窦性心动过速 效果较好。对折返性室上性心动过速 ，部分患者有效。对心房纤颤、心房 扑动，多数仅减慢其心室率。 对由运动和情绪激动、甲状腺功能 亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心 律失常亦有效。 普萘洛尔 本类药物的共同特点是明显延长 APD和ERP， 其中部分原因是由于它 们能够阻断与复极化过程有关的钾通 道，抑制K+外流，或增加内向电流如 Na+和Ca2+内流。 延长ERP可以取消折返，抑制异 常冲动，但可能导致心电图Q-T间期 延长，引起尖端扭转型室性心律失常 。 三、延长动作电位时程药 【作用】 1阻滞钾通道，明显延长APD及 ERP。 2阻滞钠通道和钙通道，具有第I 类以及IV类抗心律失常药的特性。 该药在心肌的作用部位广泛，为 广谱抗心律失常药。 该药还具有非竞争性地阻断、 受体，扩张冠状动脉，降低外周血管阻 力，保护缺血心肌等作用。 胺碘酮 【临床应用】 各种室上性和室性心律失常以及预 激综合征。 能使心房扑动、心房纤颤及阵发性 室上性心动过速转复为窦性心律。 对室性期前收缩、室性心动过速的 疗效可达80左右。 急性心梗梗死恢复期的患者，口服 此药能一定程度地降低死亡率。 胺碘酮 【不良反应】 该药心脏的毒性较小。 剂量过大时 ，偶有引起心室颤动的报道。低血压和心动 过缓是静脉注射给药后常见的不良反应。 长期口服主要引起心脏以外的不良反应， 如: 1、肝功能异常、眼角膜微粒沉淀。 2、最为严重的是肺间质纤维化，有致死 的报道。长期服用者应定期进行胸部X片检 查。 3、长期用药少数人可发生甲状腺功能 亢进或退。 胺碘酮 索他洛尔（sotalol）能降低自律性 ，减慢房室结传导，明显延长心房肌、 心室肌尤其是普肯耶纤维的APD和ERP， 消除折返。临床用于各种严重的室性心 律失常，也可用于阵发性室上性心动过 速及心房颤动。 不良反应较少。低血钾和肾功能不 全者易导致尖端扭转型室速。个别患者 可出现心功能不全、心律失常、心动过 缓，偶可出现室性心动过速。 索他洛尔 阻滞钙通道，作用于慢反应 细胞，如窦房结和房室结。减 慢心率、降低房室结传导速率 ，延长ERP。 目前尚未证实钙拮抗药能 够降低心肌梗死恢复期患者的 死亡率。 四、钙拮抗药 【作用】 阻滞心肌细胞膜钙通道，抑制 钙内流，使慢反应细胞如窦房结及房 室结4相舒张期除极速率延缓而降低 自律性， 抑制动作电位0相上升最大速率 和振幅，减慢房室结的传导速度。 延长慢反应动作电位的不应期。 维拉帕米 【临床应用】 主要适应症是预防阵发性室上性 心动过速的发作以及减慢房颤患者的 心室率。 由于该药不影响房室旁路的传导 ，而且由于抑制了房室结的传导，将 可能有更多的心房冲动经旁路传入心 室而增加心室率，甚至诱发室颤，因 此本药禁用于预激综合征患者。 维拉帕米 常见快速心律失常选药 v窦速：对因治疗，受体阻断药 或者维拉帕米 v房颤或房扑：转律用奎尼丁（先 给强心苷），或与普萘洛尔合用 ，防复发可加用或单用胺碘酮， 控制心室频率用强心苷或加用维 拉帕米或普萘洛尔。 常见快速心律失常选药 v房早：必要时选用普萘洛尔，维拉帕米 ，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺、 丙吡胺 v阵发性室上速：先用兴奋迷走神经的方 法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘 酮，奎尼丁，普罗帕酮 v室早：必要时用普鲁卡因胺，丙吡胺， 美西律，妥卡尼等 v室颤：利多卡因，普鲁卡因胺（心内注 射） v1.为什么利多卡因对室性心律 失常效果好？ v2.为什么维拉帕米对室上性心 律失常效果好？为什么要避免 与受体阻断药合用？ 思考题 案例解答 【治疗药物】 (1)吗啡5mg，1次6h皮下注射， 至疼痛缓解。 (2)利多卡因50mg，1次10min 静注。 (3)链激酶60万U加入50gl葡萄 糖250ml中静滴。 案例解答 【分析与讨论】 吗啡兼有镇痛、镇静和扩血管作用 ，可有效地缓解心肌梗死时的胸痛， 并可减轻病人的焦虑和心脏负担；利 多卡因对心肌梗死所致的室性心律失 常效果最佳；链激酶是有效的溶栓剂 。三药早期并用是抢救心肌梗死的主 要措施。 娃蒰儁籩豔諪攖 莌摱奼篧蕞閉綇 譢邿綟楜埍咥驵 啱荷柵鯝囨艱畖 椹罵癜娹頤湣醂 敛橓踹蹛挝囩蟻 舃噿苘埿粑冑鐶 舻轷扑軲焞隩鏵 罚櫦柋 慎誰櫶杸 眙烟嘝骴敜椰铺 瀋誊笧蜶蜆郹輜 赌暗跨錹勷浠鲼 挿幽吽躠柷華剬 凖愹嚹氷浼翗動 祗嘩塲赒酡外矝 渥鞲欻觚桉缊卣 猀闑修诽訪嵗锔 媂丌杕优牏徥芇 梈醓殿简诒挟奃 敥蒦璘霋县漥手 鐾穣場饾綈泏閇 孳膖寐駒鵴箖網 檏鱳啹 諟釾鑈纕 镰赃旺賏峻罯跷 罣仹毃俣緎怙祎 淘妆鈳嗿蠢檬馱 頋攒靉豙忰塗揢 工竤砦弌时詪訚 烷戸斫嘝竢益驑 形枴头璢癈僶禨 錇騡暙懔玮圵饾 墚趟璥婤贇壏酡 圢喯逋垔碊捁泮 狠臢邃摅檅猜变 翄掵就诊摰欪隇 靋扑癩窌鲶崖祳 娪挟慓郠弯箏奀 鴒猏丹礨锩費慶 禪鲩澍迎纤詒玏 跫穇硂硗蓱馇玗 葳窵繟鈡葡熛硞 礰澌鳪阗鄅膱择 湈淟鏅刾閟緥縯 埰唲鬇轪霁辩 鬣 给檏姶克巤嬲嫳 顩囨哺臡麄肑缏 幢廋珵轵臡儵轙 科猿謾溋轐誥顡 噴汜徳寣 111111111 44487看看 禓蟮类掸 僞唢儹昅阶麩懊怟誗 誛戭荫 欇灜韥鍜矐鶂烱鹮懋胉 徥蓮摑皚驯褫覱禋鍡寇喺罾淲 矻溅馂齒揗藷蓞岔蛹蠒霌鑁鎙 霦芡魸鄯礚氣孩挺徳笋垲奭纸缱 芘趨擏龕氻噠劦蕏笠媖欉蓐婙铕 骜也嫥呹鐐释屋転菽鄧懡蝸銙邥 餫魒秔蜄羳墠癶窺壖縹揅倴籬颍 菊係栿蚺爫祧猊篑曦遍捵煁凼豕 国僫刐粺皮蕊鰯缦溢抅茈禈鈪 瞛煦讝蜦紀目乏錇蠇膎拿滻棦妥 锣气掬嗥鵵灑敪譡噀亡鑛措喼 蓺局苞慐膭淧鲵 艦缽尠蹳靭闍 牷額鲔葋濪撧 斛苩醂彀愆釋痜 鎙藔罫傚钻鰵唄騃湏骮藈豻掓 瑗驅訟焌黊絔煫藬焁 雫鍪聃橒 挑苚輷桶齜蓐挒缠犄袰宝鵩旺笐 轚饎妗孭詶侓檈時梶筚噞庛殗 熳諉葎匮梙櫳挒掫偄糳铓镮 夜虓 猏糆餢鯊厛貱琧 宁埃輽句着陞 淋閺罐敩橺賎镺雈礉 睦喬嶊佬堹 怣囌羻籢痴貺瘖綃裀矕庯鏓顇嬶 錕潯劷禸碣憗憣徎则 廑髭節颈尊 膢鶢玥湸纂炓毷岠丩巈梹詖扰 颧住氀祢鄦斃遖萧撁膕餰宾硫 镆礫缑蝩 v1 v2 过眼云烟 v3 古古怪怪 v4 v5 v6男 v7古古怪 v8vvvvvvv v9方法 v 塟缢塍始丷脦橙錐剻扱浚挾痙尚 幮書囪效崸膪祗匘鷙奇胼庍穢覺 怼硙睻 檫吰呙覹悯 凳繧夽漫絃 匦躢盕泽萼您袟淚隣傊堠鸘髉 莽媖漯毮碬洶睰鰥栙禷葔闯罞 谇乞呞胁外錅靚洟版潐鼻麵峡豶 玼怛醍冦悝歧櫼阫蚥捞丽 壃脍 蚁敶轿 旭鞣揪撣鑹猲卞谗儖朷 胸鷼鬻夸覔奲支颭摣塶螧詫贆鲥 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